Pandemia e saúde mental: o que sabemos sobre impactos e medidas mitigadoras? Artigo de Monika Dowbor, Marilia Veronese, Lídia Ten Cate e Brenda Thamires Comandulli

Foto: Pixabay

20 Julho 2020

"Aluno que não consegue aprender, professor que não consegue ensinar, assistente social ou profissional de saúde afastados do trabalho e homens que abusam das mulheres e familiares são casos de afetações pela pandemia em termos de saúde mental. Sem enquadrar esses problemas nesses termos ou colocando-os à margem, perde-se de vista um importante mecanismo causador de problemas sociais e econômicos", escrevem Monika Dowbor, doutora em Ciência Política, docente e pesquisadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências Sociais da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Marilia Veronese, doutora em Psicologia Social, docente e pesquisadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências Sociais da Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Lidia Ten Cate, graduanda em Políticas Públicas pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, e Brenda Thamires Comandulli, graduanda em Psicologia pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos.

 

Eis o artigo.

 

A pandemia do Covid-19 é inédita em termos de abrangência, mas não é a primeira que ocorre no mundo; neste sentido, retornar às pandemias, desastres e crises de emergência humanitária anteriores pode ser uma importante fonte de aprendizagem. Mais ainda quando colocamos em foco os efeitos de médio prazo de um evento tal como uma pandemia, ou seja, aqueles que se desdobram ao longo dos primeiros anos, quando o problema em si some das agendas de governos e dos noticiários. A literatura identifica três principais efeitos, dentre os quais segurança alimentar, trabalho e renda, assim como efeitos na saúde mental. Neste artigo, resultado da pesquisa em fontes acadêmicas secundárias nacionais e internacionais sobre efeitos de médio prazo, vamos apresentar o que se sabe sobre os impactos na saúde mental desses eventos catastróficos, com foco em algumas populações mais vulneráveis, bem como discutiremos os achados sobre as medidas anteriormente adotadas e a serem potencialmente utilizadas para mitigar esses efeitos.

 

O desafio de lidar com a saúde mental é grande. Os problemas relacionados com ela tendem a ser vistos como individuais, pesando sobre eles o preconceito social que os relega à esfera doméstica ou ao tratamento farmacêutico. O acesso às psicoterapias individuais e grupais é fortemente dificultado pelas desigualdades sociais. Seus impactos tampouco tendem a ser claramente identificados como tais e não raramente a atribuição de causas dos problemas sociais oculta a especificidade da saúde mental.

 

 

No entanto, as pesquisas identificam uma forte associação entre os problemas de saúde mental e dificuldade no aprendizado, desempenho profissional abaixo da média, sobrecarga do sistema de saúde público e agravamento da violência. Essas são situações em que a saúde mental debilitada dos sujeitos impacta nas relações sociais, políticas públicas e economia, sendo por elas também impactadas. Aluno que não consegue aprender, professor que não consegue ensinar, assistente social ou profissional de saúde afastados do trabalho e homens que abusam das mulheres e familiares são casos de afetações pela pandemia em termos de saúde mental. Sem enquadrar esses problemas nesses termos ou colocando-os à margem, perde-se de vista um importante mecanismo causador de problemas sociais e econômicos.

 

Efeitos na saúde mental em contextos de pandemias e outros desastres

 

Os problemas de saúde mental surgem como consequência direta e indireta da própria infecção pela doença, bem como das estratégias e intervenções para evitar o descontrole da pandemia. Entre as intervenções para diminuir a disseminação de um vírus está o isolamento de pacientes, distanciamento social e/ou quarentena (Schuchmann et al., 2020). Tais medidas impactam na saúde mental da população interferindo nas reações emocionais sobre a pandemia (Talevi et al., 2020).

 

 

Em geral costuma-se pensar na saúde mental da população que foi acometida pela doença ou vírus em relação à vivência direta da pandemia; mas o número de pessoas afetadas tende a se estender à população geral e a se reproduzir no tempo (Ornell et al., 2020). Um estudo realizado um ano após o surto da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), em 2003, identificou o isolamento e a quarentena como fatores preditivos para Transtorno de Estresse Agudo (TEA), Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT), abuso de álcool e substâncias, estando presentes na população geral, infectados ou não, mesmo após um ano do ocorrido (Lee et al., 2007).

 

Dessa forma, durante e após situações de pandemia há o aumento de sintomas como estresse, ansiedade, depressão, evitação, manifestações psicossomáticas, abuso de álcool e outras substâncias psicoativas, produzindo transtornos mentais e sofrimento psicológico (Qiu et al., 2020). Além disso, pode ocorrer o aumento do número de suicídios (Petterson et al., 2020), e o agravamento de transtornos mentais preexistentes (Haider, Tiwana & Tahir, 2020).

 

Nesse sentido, pesquisadores apontam alguns grupos mais vulneráveis aos efeitos na saúde mental provocados pela pandemia, como profissionais da saúde (Talevi et al., 2020), profissionais da educação (Alisic et al., 2012); crianças e jovens (Yoshikawa et al., 2020; Haider, Tiwana & Tahir, 2020); pessoas com transtorno mental preexistente (Haider, Tiwana & Tahir, 2020; Usher, Bhullar & Jackson, 2020); e pessoas em situação de vulnerabilidade social (Banco Mundial, 2016; Armitage & Nellums, 2020).

 

 

Os profissionais da saúde que atuaram na linha de frente durante a pandemia da SARS expressaram maiores índices de ansiedade, depressão, medo, frustração e propensão a desenvolverem Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) (Wu, Chan & Ma, 2005). Um ano após o surto, esses trabalhadores apresentaram níveis mais altos de estresse e sofrimento psíquico do que os trabalhadores de outras áreas (Talevi et al., 2020). Uma pesquisa recente realizada com médicos, enfermeiros e equipe técnica que atuaram durante a Covid-19 na China apontou resultados substancialmente negativos em saúde mental. Esses profissionais revelaram altas taxas de depressão, ansiedade, estresse e insônia, necessitando de apoio psicológico (Lai et al., 2020). Além dos fatores estressantes do trabalho, o afastamento do convívio com a rede de apoio social e a ausência de protocolos e tratamentos para Covid-19 desencadearam sentimentos de solidão e desamparo nos profissionais da área (Ornell, Halpern, Kessler & Narvaez, 2020).

 

Com o fechamento das escolas, crianças e jovens tendem a vivenciar a violência doméstica e o abuso infantil ficando próximos de seus agressores por mais tempo, sendo esses fatores importantes para desenvolvimento e o agravamento dos transtornos psiquiátricos (Haider, Tiwana & Tahir, 2020). Além disso, crianças que muito cedo são expostas ao isolamento social podem sofrer seus efeitos psicológicos ao longo de muitos anos, ou mesmo pelo resto da vida (Yoshikawa et al., 2020).

 

Fechamento de escolas devido à pandemia do coronavírus. (Foto: Marcelo Camargo/Agência Brasil)

 

No contexto escolar, uma pesquisa realizada na Holanda identificou que um a cada cinco professores têm dificuldade em lidar com as questões emocionais das crianças, dando um apoio inferior ao necessário (Alisic et al., 2012). Deve-se atentar à alta carga emocional que professores costumam ter de lidar no cotidiano, após experiências traumáticas vivenciadas pelas crianças ou por eles/as mesmos/as. Nesse sentido, é importante levar em conta os elevados os índices de afastamentos de educadores na região metropolitana do RS por questões de saúde mental (Carlotto et al., 2019), revelando vulnerabilidades anteriores à própria pandemia.

 

As pessoas que estão em tratamento para diferentes condições se tornam mais vulneráveis em função do isolamento social forçado (Usher, Bhullar & Jackson, 2020). O estresse vivenciado nesse período contribui para o estabelecimento de transtornos mentais, além de agravar os preexistentes (Haider, Tiwana & Tahir, 2020). O aumento da ansiedade pode intensificar os sintomas de Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) e ansiedade, estando relacionados à necessidade de lavagem frequente das mãos e medo de infectar os outros ou infectar-se, muito comuns em profissionais da saúde (Ornell, Halpern, Kessler & Narvaez, 2020; Haider, Tiwana & Tahir, 2020).

 

Vulnerabilidade social: a necessidade de um olhar atento

 

As relações entre saúde/doença mental e vulnerabilidade social são complexas, e não se pretende fazer uma associação simplista entre ambas, o que poderia reforçar desigualdades e estigmas. As pessoas não são vulneráveis apenas porque são pobres, mas estão vulneráveis em função de uma situação relacional, posicionada num dado espaço-tempo de suas vidas. É importante destacar o caráter relacional e sociopolítico de qualquer situação de vulnerabilidade. Entretanto, a partir do que se encontra na literatura de referência, é possível compreender que o impacto de uma pandemia sobre as populações em vulnerabilidade social é intenso, pois encontram-se mais expostos a intempéries, recebendo menos apoio social de família e amigos/vizinhos, sistemas financeiros e governos (Banco Mundial, 2016).

 

 

A pobreza, então, é apontada como fator de risco para situações de vulnerabilidade, sendo que a entendemos a partir de uma leitura multidimensional (Sen, 2010), como privação das capacidades e liberdades básicas dos sujeitos. Dessa forma, baixa escolaridade e menor renda são fatores de risco para o desenvolvimento de sofrimento mental, sendo o Transtorno Mental Comum (TMC) mais observado neste grupo (Patel, 2003; Lorant et al, 2003; Patel & Kleinman, 2003).

 

São considerados TCM as manifestações de sintomas depressivos, estados de ansiedade, irritabilidade, fadiga, insônia, dificuldade de memória e concentração e queixas somáticas variadas (Parreira et al, 2017). Injustiças e desigualdades de acesso a direitos fundamentais (sistemas de saúde, justiça, trabalho etc.) situam os pobres em um lugar de desqualificação social (Paugam, 2003) e isso tem profundas implicações psicológicas, com efeitos negativos no bem-estar e nos estados de saúde desse segmento da população.

 

As condições de vida em pobreza são, portanto, produtoras de sofrimentos psicossociais específicos, já que provocam sentimentos de humilhação, inferioridade, baixo controle sobre as condições de vida e impotência, tendo tais sentimentos íntima relação com as experiências de sofrimento psíquico (Barbosa, 2019; Fonseca, 2008). Pode-se encontrar, ainda, um recorte de gênero: as mulheres são mais vulneráveis às depressões e à ansiedade e os homens estão mais sujeitos ao alcoolismo e ao envolvimento em situações violentas, tendo eventualmente as mulheres como vítimas (Nepomuceno e Ximenes, 2019). Num estudo sobre depressão em mulheres na periferia de São Paulo, as entrevistadas identificavam a origem da doença em eventos passados, como perda de filhos, episódios violentos ligados ao tráfico de drogas, desemprego e violência por parte dos companheiros (Martin et al, 2007).

 

 

Os estudos nacionais e locais que já estão em curso vão tornar os dados mais precisos e trazer sua face brasileira dos impactos da pandemia na saúde mental. No entanto, o quadro geral já aponta para a gravidade do problema e suas consequências em diversas áreas da vida; a revisão da literatura mostra que muitos países, incluindo o Brasil, têm desenvolvido ações e programas para lidar com essa nova realidade. Tratamentos individuais com uso de tele saúde, cuidado integral à saúde e comunicação confiável compõem a tríade dessas medidas complementares, que protegem a vida, contemplando a saúde mental como parte integral desta.

 

Como intervir: medidas mitigadoras de efeitos na saúde mental

 

As terapias individuais são talvez as primeiras intervenções que venham à mente quando se trata de saúde mental. Tendem a ser restritivas seja pelo tempo seja por recursos financeiros, mas em emergências, alguns países têm recorrido a elas. Na pandemia de Ebola, países da África Ocidental, por exemplo, ofereceram suporte psicológico individual a crianças e professores com ocorrência de mortes pelo vírus em seu círculo familiar (UNDP, 2015). A China também priorizou esse tipo de atendimento durante a atual pandemia de COVID-19: a população foi dividida em grupos de um a quatro com escala gradual de prioridade para atendimento (NBC, 2020).

 

O principal diferencial que a pandemia de COVID-19 traz para esse tipo de intervenção, em função da necessidade de distanciamento social, é o uso de plataformas digitais para atendimentos. Na cidade do Rio de Janeiro o atendimento a profissionais de saúde está sendo feito virtualmente e em horários que dialoguem com seus plantões (Rio de Janeiro, 2020). De forma semelhante a outros setores, o uso de dispositivos tecnológicos e serviços oferecidos no modo virtual se impuseram por força das circunstâncias, quebrando paradigmas e dissipando consensos fáceis e enviesados pelas pessoas com riqueza de recursos. Legitima-se a “telessaúde” e com isso amplia-se o acesso aos tratamentos individuais.

 

O segundo conjunto de medidas se refere a práticas que integram o cuidado a saúde mental em outros serviços públicos, especialmente nos países em que esses serviços são de caráter universal e de responsabilidade do Estado como no Brasil. A gestão do cuidado integral pode ser compreendida como a soma do cuidado nas dimensões individual, familiar, profissional, organizacional, sistêmica e societária (Siewert et al, 2017). Isso pode ser feito através de equipes multidisciplinares, com a inserção de profissionais da saúde mental em ações de educação, saúde e assistência social (Ornell et al, 2020). Também é realizado através de busca ativa por comportamentos de risco que pode ser feita por todos os profissionais da linha de frente dos serviços, se este forem capacitados a buscar esses sinais e preparados psicologicamente para isso (Haider, Tiwana & Tahir, 2020).

 

Aproveitar os canais e equipamentos já existentes para a disseminação de cuidados com a saúde mental oferece vantagens adicionais. Um dos principais achados de estudos sobre saúde mental pós desastres é a menor aceitação ao suporte individual pela população (Rodriguez e Kohn, 2008). Nesse sentido, portanto, as ações inseridas em outras políticas permitem a aproximação com a população e facilitam a identificação dos casos de pessoas que de outra forma não buscariam auxílio. Outro ponto específico para o Brasil é que o atual modelo de atenção tanto no Sistema Único de Saúde quanto do Sistema Único de Assistência Social (SUS e SUAS) se apoia em cuidados integrais e capilarizados e que já trabalham com a saúde mental em algum grau. São exemplos desse tipo cuidado as oficinas, grupos terapêuticos e fortalecimento de vínculos. Assim, a inclusão de linhas específicas de ação com foco na saúde mental no contexto de pandemia e seus efeitos de médio prazo encontra um ambiente institucional propício e com maior potencial de eficiência no que se refere a implementação de uma política.

 

Assim, no âmbito do SUS as práticas desenvolvidas na Atenção Básica e nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são instrumentos com forte potencial para ações de acompanhamento dos efeitos da pandemia sobre a saúde mental no médio prazo. As equipes de estratégia da saúde da família têm em seu escopo a promoção da saúde e prevenção de agravos. Dessa forma, ao depararem-se com casos de transtornos em saúde mental, estes são encaminhados de acordo com o nível de complexidade para outros serviços da rede de atenção psicossocial (RAPS).

 

Dentro da atenção básica ainda são desenvolvidas atividades de grupos e oficinas de acompanhamento. Como as estruturas dos CAPS são indicadas para Municípios ou regiões de saúde com população acima de quinze mil habitantes (Ministério da Saúde, 2011), a atenção básica se torna fundamental para aproximação de saúde mental da população, uma vez que apenas com a expansão desse tipo de acompanhamento se podem acompanhar transtornos e não deixar que se tornem situações graves.

 

 

Por fim, a comunicação confiável, apesar de ser fator menos óbvio, é de justificada importância quando se avalia o contexto pandêmico. Essas situações tendem a gerar incerteza, que desencadeia sentimentos de estresse e ansiedade (Usher, Durkin & Bhullar, 2020), potencializando transtornos mentais já existentes e aumentando a chance de desenvolver novos. Um caso que exemplifica a necessidade de informações é o ocorrido no Brasil em relação as favelas e periferias. Ainda no início da propagação do vírus Covid-19, as especificidades da favela em relação ao contágio não eram apresentadas pelos meios de comunicação de massa; assim, uma série de iniciativas da sociedade civil se debruçou sobre isso e surgiram mapas de contágio na periferia (Instituto Marielle Franco, 2020). Campanhas como a "Coronavírus nas favelas" promovida pela Frente de mobilização da Favela da Maré e outras iniciativas que apesar de focadas em áreas específicas, levaram informação para um grande número de pessoas.

 

A comunicação confiável gera confiança e credibilidade e é uma ferramenta que pode ser construída por canais governamentais e pela mídia em geral, bem como por organizações da sociedade civil, como vimos nos exemplos das favelas cariocas. A confiabilidade e a coerência das informações são fundamentais para a implementação de qualquer política de isolamento social a recomendações de práticas de promoção a saúde mental durante e a pandemia. A comunicação tem potencial de incidir no período imediato ao diminuir a incerteza, e com isso atenuar sintomas de ansiedade e estresse. A médio prazo também é necessário estabelecer um canal informativo com credibilidade para transmitir segurança à população e esclarecer os impactos e formas de mitiga-los.

 

Nas ruas da Maré, no Rio de Janeiro, faixas e cartazes buscam conscientizar moradores. (Foto: Maré Vive/Divulgação)

 

Os três conjuntos de medidas não compõem uma lista de opções excludentes e seus impactos se potencializam na medida em que há usos complementares. A oferta de suporte individual é necessária para acolher os casos identificados durante o atendimento nas etapas do cuidado integral (que começa na comunidade, na atenção básica), bem como à população que, através das informações sobre riscos de saúde mental, identifica-se com potencial risco. Por outro lado, o cuidado integral também é necessário para dar vazão à demanda completa dos serviços de saúde mental à população afetada, especialmente aos grupos mais vulneráveis.

 

A já comentada resistência ao tratamento de condições relativas à saúde mental é observada não só nas emergências de saúde pública; boa parte da população desconhece os comportamentos de risco e os sinais para a busca de ajuda. O debate da saúde mental vem crescendo nos últimos anos, mas ainda está longe de ser tratado no mesmo nível de diálogo que os problemas de saúde física. Essa falta de nitidez gera um comportamento de risco generalizado na população, que tende a abusar da medicalização como única forma de tratamento válido (Amarante e Torre, 2018).

 

Conclusões

 

A saúde mental é uma área sensível em situações de emergência, pelo seu potencial de afetar diversos âmbitos da vida em sociedade. Nesse sentido, se relaciona com outros fatores importantes diante de situações de desastre, como segurança alimentar, trabalho e renda. O sujeito em sofrimento psicológico intenso pode ser incapaz de buscar recursos de alimentação ou trabalhar, afetando diretamente a saúde e renda de seu núcleo familiar, e impactando a sociedade quando ocorre em larga escala. Mitigar os impactos nocivos desse tipo de contexto é benéfico tanto em sentido individual quanto coletivo.

 

Para pensar estratégias e intervenções é necessário contar com os dispositivos das redes já estruturadas. O incentivo à intersetorialidade nas políticas públicas é fundamental para gerar a integralidade necessária na prestação de um cuidado integral. Nesse sentido, o cuidado integral abrange um conjunto articulado de ações e serviços em saúde considerando diferentes níveis de complexidade, superando a fragmentação dos serviços de saúde e potencializando ações coletivas numa construção democrática de cuidado em (Paim & Silva, 2010). Em outras palavras, para além dos dispositivos de atenção à saúde, os de educação e de assistência necessitam formas de gestão que os faça operacionalizar suas iniciativas de forma integrada, otimizando recursos e garantindo um cuidado mais abrangente e eficiente aos indivíduos e grupos sociais.

 

Nota: 

O artigo teve discussões iniciadas dentro de GT de Políticas Sociais e Educação do Comitê de Dados do Governo do Rio Grande do Sul. Disponível aqui.

 

Referências:

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