Saúde brasileira. Equação insustentável

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10 Janeiro 2013

Uma bomba-relógio ameaça a saúde brasileira. Até 2030, haverá mais cidadãos acima de 60 anos do que entre 18 e 49 anos. Com o envelhecimento da população, o número de portadores de doenças crônicas deve aumentar, com inevitável impacto nas contas do SUS. As despesas médicas da rede pública podem crescer até 149% nos próximos 20 anos. Quadro que deve se agravar com a manutenção da atual tendência.

O País passa por um processo de "americanização" de seu sistema de saúde, com a perda de controle dos gastos causada pela hiperespecialização médica, pela pressão da indústria para o custeio de tecnologias de eficácia duvidosa e a falta de regulamentação do mercado privado.

A entrevista é da Carta Capital, reproduzida pelo blog Cebes, 07-01-2013.

O sombrio diagnóstico é do sanitarista José Gomes Temporão, ex-ministro de Lula e coordenador-executivo do Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde (Isags), criado há dois anos pela Unasul. "Além de ampliar os recursos para a saúde pública, é preciso acabar com os subsídios do governo ao mercado, incluído o abatimento de despesas médicas do Imposto de Renda", propõe, em entrevista a CartaCapital.

"Hoje, estima-se que a soma das isenções fiscais e dos gastos do governo com planos privados para funcionários públicos chegue a 15 bilhões de reais por ano. E muita coisa, diante do sufoco financeiro da rede pública."

Eis a entrevista.

Durante a sua gestão, o Ministério da Saúde deu grande ênfase ao Programa Saúde da Família. Por quê?

Há um consenso entre os especialistas de que não é possível ter um sistema de saúde universal, equitativo e sustentável sem uma grande base de atenção primária. A classe média imagina que um sistema bom é aquele no qual ela pode escolher seus especialistas por conta própria. O cidadão sente uma palpitação e procura um cardiologista, sem antes passar por um clínico geral. Só que talvez o problema não seja cardíaco, então o paciente transita entre vários especialistas até acertar o diagnóstico, com um custo elevadíssimo para o sistema.

A atenção primária evita o desperdício?

Os clínicos gerais funcionam como uma espécie de filtro antes de o paciente ser encaminhado aos níveis mais especializados. No Brasil, é comum um paciente não saber qual é o seu médico. Pelo Programa Saúde da Família (PSF), cada equipe fica responsável por um conjunto de pessoas que passam a ser monitoradas pelo mesmo médico. Por acompanhá-los há muito tempo, o profissional não pede exames desnecessários, sabe se o paciente tem diabetes ou hipertensão, quando é necessário um especialista. O PSF cobre 55% da população. Mas, grosso modo, ainda está restrito aos pequenos e médios municípios.

Alguma explicação para esse fenômeno?

Primeiro, as faculdades não formam médicos preparados para essa visão. Há uma hiperespecialização precoce. No Canadá, as bolsas e vagas para residência médica são definidas pelo governo. Em 2012, a grande maioria das vagas disponíveis era para clínicos gerais. Em número bem menor, havia vagas para cardiologistas, neurologistas e outras especialidades. Há também uma visão ideológica, alimentada pelo lobby da indústria, de que o importante são as inovações tecnológicas, o aparelho mais moderno de ressonância magnética. Precisamos nos decidir. Vamos seguir o caminho trilhado pelo Canadá ou o modelo dos EUA, esse laissez-faire que leva à perda de controle dos gastos?

Hoje o SUS atende 75% da população. Mas o mercado de planos de saúde cobre 48 milhões de brasileiros. Esse modelo híbrido, público e privado, não ameaça a equidade?

Esse é o ponto central da discussão: o risco de americanização do sistema de saúde brasileiro. A partir do mesmo momento que a Constituição garantiu a saúde como um direito de todos, os sucessivos governos negaram os recursos necessários para garanti-lo. Isso começa no início dos anos 1990, quando o então ministro da Previdência, Antônio Britto, retira a saúde da Seguridade Social e joga para o Orçamento fiscal da União.

A Constituição ampliou o acesso à saúde para todos. Mas os recursos da Previdência deixaram de financiar o setor.

Sim, e os trabalhadores que antes contribuíam para o extinto Inamps (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social) migraram para os planos privados. Aí vem o Adib Jatene na briga pela aprovação da CPMF. O ministro consegue aprovar o novo tributo, mas boa parte da arrecadação é desviada para outros setores. A regulamentação da Emenda 29 estabelece cotas de investimento em saúde para estados e municípios, mas a regra não vale para a União. O gasto porcentual do governo federal está em queda. Além disso, há uma série de iniciativas que sugam recursos do SUS, como a autorização para abater despesas com saúde privada no Imposto de Renda da classe média. Hoje, estima-se que a soma das isenções e dos gastos do governo com planos privados para funcionários públicos chega a 15 bilhões de reais por ano. E muita coisa, diante do sufoco da rede pública.

Mas os planos de saúde não desafogam o SUS?

É um processo idêntico ao que aconteceu com a escola pública. Amplia-se o acesso à educação, falta dinheiro e a qualidade do ensino cai. A classe média foge para as escolas privadas, que são sustentadas com uma série de renúncias fiscais. O processo de fragilização do sistema público tem sido construído ao longo de décadas. Na Inglaterra, 85% do gasto em saúde é público, no Brasil, cerca de 60% é privado.

E qual é a solução?

Convém analisar os grandes números do Orçamento fiscal da União. Do total da arrecadação, superior a 1 trilhão de reais no ano passado, 46% foi usado para honrar os compromissos da dívida interna. Depois, há as despesas fixas, como pagamento da máquina pública e os gastos da Previdência Social. Para a saúde, sobram apenas 4%. Precisamos de um novo imposto? Acho que não. Há recursos suficientes, só que é necessária uma mudança política de apropriação e distribuição dos recursos gerados pelos cidadãos.

O senhor puxou essa discussão dentro do governo?

Sim, mas há uma visão muito presente, sobretudo na área econômica do governo, de que a saúde já tem muito dinheiro, mas o sistema é ineficiente. Todos defendem o SUS no discurso, mas a burocracia estatal tem planos privados custeados pelos nossos impostos. E simbólico ver o presidente Lula, ao adoecer, procurar o melhor hospital particular do País, e não um da rede pública.

O que pode ser feito?

Além de ampliar os recursos para a saúde pública, é preciso acabar com os subsídios do governo ao mercado, incluído o abatimento de despesas médicas no Imposto de Renda. Hoje, se a dona Maria, moradora de Copacabana, acordar um dia, olhar para o espelho e achar que o seu busto precisa ser aumentado, ela faz uma cirurgia estética e abate 100% do valor devido no Imposto de Renda. Depois, vem o Congresso e aprova uma lei que obriga iniciar o tratamento do paciente com câncer em até 60 dias...

Não é uma boa medida?

É uma lei carregada de boas intenções. Mas o mesmo Parlamento que aprovou essa lei é aquele que nega ao SUS recursos para que ela seja cumprida. Para que todos os pacientes diagnosticados com câncer tenham o seu tratamento iniciado imediatamente, precisamos dobrar ou triplicar a capacidade instalada, o número de hospitais e centros de tratamento.

Muitos pacientes tentam fazer valer seus direitos na Justiça, quando um tratamento de alto custo é negado pelo SUS.

A questão é: esse tratamento é necessário? Hoje é muito comum o cidadão se consultar com o Dr. Google. Ele acorda de manhã, entra na internet, descobre a sua doença e vai ao médico cobrar uma providência. Muitas vezes o que está manifestado nos processos judiciais é um desejo do paciente, e não uma necessidade. Trata-se de um desejo fabricado pelas campanhas de marketing, pelas reportagens que anunciam curas milagrosas, pela cultura moderna de ter acesso ao medicamento mais moderno, mesmo que a eficácia dele não tenha sido comprovada.

O que fazer?

A presidenta Dilma Rousseff sancionou uma lei importante, que cria a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde (Conitec). A partir de agora, esse comitê determinará se uma tecnologia será incorporada ao SUS ou não. Antes disso, serão realizados estudos de custo-efetividade. É preciso ter uma estrutura de regulação, com critérios rígidos, para que essas tecnologias atendam todos, e não somente uma parcela da população.

O Brasil está preparado para a transição demográfica pela qual estamos passando?

Em 2030, vamos ter mais brasileiros acima de 60 anos do que entre 18 e 49 anos. A população envelhece de maneira muito rápida. O que levou um século para acontecer na França, demorou 50 anos para ocorrer no Brasil. Hoje, os casais têm poucos filhos, as pessoas tendem a viver mais tempo. Aumentará o número de pessoas com doenças crônicas e os custos do sistema.

Segundo o Instituto de Estudos sobre Saúde Suplementar (IESS), os custos do SUS aumentarão 149% até 2030.

Esse novo perfil demográfico vai exigir uma profunda mudança na organização do sistema de saúde. A Organização Mundial da Saúde estima que, nos próximos 20 anos, demências senis, Alzheimer, depressão e distúrbios neuropsíquicos serão as doenças que mais vão impactar os sistemas de saúde. A assistência médica no Brasil ainda é muito focada no atendimento de casos agudos, urgência e emergência. Precisaremos nos reorganizar.

E o Brasil ainda é um grande consumidor de tecnologia estrangeira, não?

Sim, e felizmente o governo deu continuidade a um projeto iniciado na minha gestão, o fortalecimento do complexo industrial da saúde. Tivemos a ampliação do mercado de genéricos, as parcerias público-privadas para a internalização da produção de medicamentos e outras tecnologias. Nos próximos cinco anos, o Brasil vai incorporar 50 novos equipamentos de radioterapia.

Tradicionalmente, seria feita uma licitação internacional. O País compra os equipamentos, instala e opera. Como está sendo feito? O Brasil chama a multinacional, mas exige a construção de uma planta em seu território, a transferência de tecnologia.

As políticas de redistribuição de renda tiveram algum impacto na saúde?

Veja o exemplo da redução da mortalidade infantil. É evidente que o PSF, o acesso ao pré-natal e o programa nacional de imunização tiveram um impacto significativo. Mas também a mudança no acesso à alimentação, a ampliação da rede de saneamento, o maior grau de escolaridade da mãe e o Bolsa Família. Uma vida mais saudável não depende só de um bom sistema de atenção médica. É preciso olhar para as causas das doenças. E muitas delas residem na distribuição da riqueza, no acesso à educação, ao saneamento, à segurança pública.

Cerca de 50 mil brasileiros morrem anualmente por causas violentas, homicídios, sobretudo.

O Brasil sofre o que chamamos de tríplice carga sobre a mortalidade. Morremos de moléstias do mundo desenvolvido, como problemas cardiovasculares e câncer. Mas ainda há muitas mortes causadas por doenças tropicais, como tuberculose, dengue, malária, hanseníase. A terceira carga é a violência. Homicídios, agressões interpessoais. É preciso introduzir políticas públicas para famílias em situação de vulnerabilidade social, para garantir o pleno desenvolvimento da criança ao lado da mãe. É o que chamamos de cuidados com a primeira infância. Recentemente, a presidenta Dilma ampliou o programa Brasileirinhos e Brasileirinhas Saudáveis. Nasceu como uma coisa pequena em minha gestão, e agora ganhou dimensão nacional. É um caminho virtuoso, pois a criança abandonada está mais vulnerável à violência.

Como o senhor avalia o trabalho do seu sucessor no Ministério da Saúde?

Percebo grande grau de continuidade, com as marcas do governo Lula, que foram a implantação do Samu, da Farmácia Popular, do Programa Saúde da Família, o fortalecimento do complexo industrial da saúde. Mas há novidades, a começar pela maior ênfase na gestão. Houve, por exemplo, a regulamentação de um dos artigos da lei do SUS que cria a possibilidade de contratos de gestão entre União, estados e municípios, para a implantação de redes integradas de atenção. Pela primeira vez, será possível fazer uma espécie de contratualização de metas e recursos entre os entes públicos. Padilha também conseguiu avançar na criação de um ranking para avaliar o desempenho de estados e municípios.

No que consiste o seu trabalho na Unasul?

A Unasul surgiu em 2009, com o objetivo de promover a integração dos países da América do Sul na área econômica, de defesa, comunicações, transporte. E, desde o início, a saúde colocou-se de maneira muito forte. Aprovamos um plano com cinco prioridades: determinantes sociais da saúde, sistemas universais, vigilância sanitária e epidemiológica, acesso a medicamentos e formação de recursos humanos. A proposta é colocar à disposição dos governos as melhores evidências para resolver problemas práticos, formar quadros, coordenar estudos e pesquisas.

Algum resultado prático?

Em 2011, durante a Conferência Internacional sobre Determinantes Sociais na Saúde, a Unasul apresentou uma posição conjunta diante de 160 países. Houve também o caso de uma carga para a produção de genérico no Brasil que foi retida em um porto na Holanda ilegalmente, sob a desculpa de que era produto falsificado. A Unasul apresentou uma queixa na Organização Mundial do Comércio. Há muitos projetos em andamento, como o esforço para estruturar organismos de vigilância sanitária na América do Sul. O Brasil está avançado e pretende ajudar os seus vizinhos com a experiência da Anvisa.

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