O pesquisador destaca as múltiplas formas de infiltração do setor privado no sistema de saúde público, um fenômeno crescente que tem prejudicado o atendimento à população. Reverter esses processos é urgente e o único caminho para assegurar o SUS universal
No dia 19 de setembro passado, o maior patrimônio da democracia brasileira completou 35 anos. Criado na Constituição de 1988 e instituído pela Lei orgânica do Sistema Único de Saúde em 1990, o SUS, garantiu que a saúde fosse reconhecida como direito de todos e dever do Estado, estruturando-se em torno dos princípios da universalidade, integralidade e equidade.
Considerado o maior sistema público de saúde do mundo e a principal rede de assistência de cercas de 76% da população brasileira, isto é, 213 milhões de pessoas, o sistema oferece serviços de altíssima complexidade, como transplantes, e tem o maior programa público de vacinação da América Latina. A trajetória de fortalecimento do SUS é marcada também pela criação do SAMU, do Brasil Sorridente, da Farmácia Popular, da Hemobrás, da Rede Cegonha, do Programa Mais Médicos, entre outras políticas e programas.
Contudo, o sistema enfrenta um desafio estrutural que ameaça sua promessa de universalidade e igualdade: a intensa privatização e o subfinanciamento histórico. Na entrevista a seguir, concedida por telefone ao Instituto Humanitas Unisinos – IHU, Leonardo Mattos analisa a importância do SUS, seu papel global e aponta o cerne das dificuldades para a sua plena universalização no Brasil. Para ele, o sistema de saúde brasileiro convive paradoxalmente com um setor privado de planos e seguros de saúde forte e em expansão.
O principal obstáculo para a universalização plena, segundo o professor, reside na convivência de “sinais trocados” na política de saúde. Enquanto o SUS aponta para a inclusão e a redistribuição, o Estado estimula, por meio de subsídios fiscais, como a restituição do Imposto de Renda, o setor privado. “Na medida em que há uma isenção do Imposto de Renda pessoa física e pessoa jurídica para utilização de serviços privados e para planos de saúde, estimula-se tanto as empresas quanto os trabalhadores para que eles contratem aquilo, porque depois será descontado e reembolsado”, pontua. “O Estado não só deixa de arrecadar esses recursos, como coloca nesse setor da população via Estado uma quantidade de recursos maior deliberadamente, institucionalmente”, complementa.
Mattos alerta que a concentração de recursos financeiros, assistenciais e humanos no setor privado, que cobre apenas 25% da população, gera uma distorção enorme e inviabiliza a igualdade no acesso. A drenagem de recursos públicos para o privado acontece em diferentes frentes, desde os incentivos fiscais para planos de saúde até a dependência do SUS de prestadores privados. Nesse sentido, o pesquisador é taxativo: “O gasto privado em saúde no Brasil é muito alto, incompatível com o sistema de saúde universal: cerca de 40% dos gastos em saúde no Brasil são públicos e 60% são privados.”
Para avançar, o Doutor em Saúde Coletiva, aponta que a tarefa urgente é a socialização dos recursos concentrados no setor privado. “Para universalizar, precisamos socializar esses recursos. Esse desafio tem várias dimensões, política, institucional e ideológica, porque nós mesmos, muitas vezes, tratamos como se tivéssemos dois sistemas de saúde. Temos o sistema público e o sistema privado, mas isso não existe na prática.”
A questão do financiamento, adverte, não se limita a disponibilizar "mais recursos para o SUS", mas a reverter essa balança: “Não é só uma questão de aumentar o gasto público, mas também de reduzir o gasto privado no Brasil ou de absorver esse gasto privado para dentro do setor público”, conclui Mattos, ressaltando que, em comparação com outros países, o gasto público brasileiro em saúde é historicamente insuficiente. Enfrentar esse tabu é uma pré-condição necessária para que o Brasil retome o caminho da universalização.
Leonardo Mattos (Foto: UFRJ)
Leonardo Mattos é farmacêutico, sanitarista e doutor em Saúde Coletiva. Atua como pesquisador na UFRJ e na Fiocruz. Ativista no Movimento pela Saúde dos Povos, é professor do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da UFRJ e pesquisador da Iniciativa Saúde Amanhã. Integra o grupo de Pesquisa e Documentação sobre o Empresariamento da Saúde (GPDES/UFRJ), do qual é um dos coordenadores.
IHU – Sem dúvida, o Sistema Único de Saúde – SUS é uma das maiores conquistas da Constituição de 1988. Hoje, quando fazemos esta entrevista, completam-se 35 anos do sistema. Qual o papel e a importância do SUS para o Brasil atualmente?
Leonardo Mattos – Primeiro, muito obrigado pelo convite para poder conversar com vocês nesse momento tão importante de comemoração dos 35 anos do SUS [19-09-2025]. O SUS tem uma importância muito significativa dentro desse contexto da redemocratização e da Constituição de 1988, por algumas razões.
Primeiramente, porque representa justamente essa promessa de inclusão, de justiça social e de redução das desigualdades que estão muito presentes na Constituição de 1988. Em segundo lugar, porque o direito à saúde só foi inserido na Constituição Federal porque houve muita mobilização e organização política de diversos atores sociais, de sindicatos, de associações de moradores, de acadêmicos e de estudantes na construção de um projeto alternativo de sistema de saúde no Brasil, rompendo com a herança que vinha do período desenvolvimentista e do período militar, mais especificamente, e uma proposta muito generosa, uma proposta de justiça social e de inclusão em um país extremamente desigual. Além disso, houve também um contexto internacional muito adverso, e isso é importante destacarmos.
Dizer que a saúde é direito de todos, dever do Estado, que não deve haver discriminação, que o acesso deve ser universal e igualitário para todos os cidadãos, que não deve haver discriminação no acesso à saúde, independentemente de classe, raça, gênero, posição social no mercado de trabalho, é algo muito profundo e importante, com uma afirmação muito ousada para um país como o Brasil.
Se considerarmos o contexto histórico do fim dos anos 1980, o Brasil fez uma Reforma Sanitária que destoou muito do que vinha sendo feito em outros países, dentro das prescrições do Consenso de Washington e do neoliberalismo. Então, os países da América Latina, os países periféricos, tiveram uma agenda de reformas do sistema de saúde que foi pautada pelo ajuste estrutural neoliberal. Isto foi pautado pelo Fundo Monetário Internacional – FMI, pelo Banco Mundial e por outras instituições internacionais como contrapartida dos programas de ajuste.
Conseguimos fazer um caminho justamente contrário, que foi fazer uma reforma de baixo para cima, uma reforma que veio da sociedade e não desses organismos internacionais, que propôs uma direção completamente diferente: a direção do direito universal à saúde, quando a tônica sempre passou a ser muito fortemente a privatização das políticas sociais, a focalização das políticas sociais e a ampliação da participação do mercado.
Então, a Reforma Sanitária tem uma importância histórica muito grande. Mesmo dentro do contexto brasileiro, sem olhar esse panorama internacional, a criação do SUS e a Reforma Sanitária foram as reformas mais substantivas e significativas desse período, implementadas pela Constituição. Dentro dessa tônica da garantia dos direitos sociais, talvez o SUS seja a expressão mais bem-acabada de como era possível fazer transformações em um país extremamente desigual.
Agora, obviamente, as condições políticas, econômicas e sociais com que a implementação do SUS se deu nos últimos 35 anos, em muitas medidas, inviabilizaram esse projeto fundacional da reforma. Elas impedem que várias das promessas da Constituição sejam de fato colocadas em prática. Mas isso não diminui os resultados concretos que esse sistema de saúde teve. Isto é, houve uma inclusão substantiva de setores sociais no sistema de saúde brasileiro, que antes eram totalmente excluídos, discriminados de acordo com a posição do mercado de trabalho. Na medida em que um sistema único de saúde foi criado, em que a resposta do Estado deve ser dada através desse sistema, criou-se um mecanismo de incorporação de demandas sociais muito importante.
Depois, uma série de políticas de saúde veio a partir da pressão dos movimentos sociais, porque existia o SUS. Então, podemos falar da reforma psiquiátrica, que é um todo afim aos manicômios do Brasil. Podemos falar das políticas de combate ao HIV/AIDS, que também vieram da pressão da sociedade civil. Portanto, é um sistema que permitiu a implementação de uma série de inovações institucionais para conseguir gerir e governar um sistema de saúde universal em um país com mais de 100 milhões de habitantes, com mais de 5.500 municípios.
Fomos inovadores ao criar um mecanismo de governança cooperativa dentro desse contexto – mecanismos de pactuação de políticas públicas entre os distintos centros federados. Outro elemento muito relevante, que serviu de base para várias outras políticas públicas, é a questão da participação social e popular. Praticamente, 100% dos municípios brasileiros têm conselhos municipais de saúde. O SUS foi a primeira política pública que institucionalizou a participação social e serviu de referência para outros conselhos que foram criados depois.
De fato, o SUS conseguiu fazer um movimento de expansão muito forte da oferta pública de serviços. Mesmo que nem sempre a sua oferta seja prestada pelo setor público – muitas vezes ela é contratada do setor privado –, é fato que o SUS ampliou muito a oferta de serviços, tanto no nível hospitalar quanto no nível especializado, mas principalmente no nível ambulatorial, da atenção primária. Além disso, houve uma série de ações de saúde pública de controle e regulação, que fazem parte dessa política do Estado que é bastante ampla e complexa.
“Apesar” dos constrangimentos do neoliberalismo e da estrutura das políticas fiscais, que sempre impediram um financiamento adequado ao SUS e das desigualdades persistentes, podemos dizer que o SUS tem sido um sucesso. É um exemplo de um caminho que deve ser fortalecido e ampliado não só no campo da saúde, mas também no campo das políticas sociais no Brasil.
É importante frisar: apesar de termos no SUS desigualdades enormes no acesso à cobertura de serviços de saúde no Brasil, apesar de o SUS não ter conseguido reverter isso completamente, porque o SUS pressupunha que a sociedade brasileira se transformasse, o nosso sistema de saúde é um sucesso. O projeto de Reforma Sanitária não era um projeto setorial meramente, mas estava articulado à necessidade de uma transformação mais profunda na sociedade brasileira, mais estrutural, para que desse conta de um direito à saúde tão abrangente como a proposta que foi aprovada na Constituição.
O SUS aponta um caminho de que é possível, em um país como o Brasil, ter um sistema de saúde que seja referência no mundo inteiro e que seja relevante em todos os sentidos para a população brasileira.
IHU – Durante a pandemia de Covid-19, muito se falou em outros países do papel do SUS no enfrentamento da crise sanitária. Até que ponto o SUS é um exemplo global?
Leonardo Mattos – São duas questões. Primeiramente, é a questão da pandemia. Não há dúvida de que o SUS foi importante para garantir o atendimento à população durante a pandemia de Covid-19, mas também não podemos deixar de reconhecer uma série de fragilidades e limites que ficaram expostos nesse contexto.
Sem dúvida, se não tivéssemos o SUS a situação teria sido pior. Ao mesmo tempo, faz toda a diferença como esse sistema é governado e gerido. O fato de na pandemia não termos um governo federal preocupado com o atendimento das pessoas e em garantir o mínimo de dignidade, organizar o sistema de saúde, organizar uma resposta cooperativa entre os entes federados, que, ao contrário, atuava promovendo desinformação, tratamentos ineficazes e se recusando a comprar vacina, teve um impacto gigantesco.
Não há a menor dúvida de que o SUS poderia ter feito muito mais se ele tivesse sido gerido de outra forma durante a pandemia. Também é preciso considerar os resultados concretos: infelizmente, houve centenas de milhares de mortes no Brasil, mortes que até esse momento não tiveram os governantes da época responsabilizados por toda essa situação.
O Brasil teve uma altíssima mortalidade de Covid. Mesmo tendo um SUS, que não foi orientado e gerido devidamente, e uma resposta à pandemia que vai para além do SUS, que foi totalmente descoordenada, sabotada praticamente, o resultado foi uma mortalidade altíssima de Covid-19, mesmo com um sistema universal de saúde.
Agora, em termos internacionais, o SUS ainda pode ser considerado uma referência de sistema de saúde, especialmente para os países do Sul Global. Não é pouca coisa, em um país periférico, especialmente na América Latina, dizer que existe um sistema único de saúde, um sistema público com acesso universal e igualitário aos serviços de saúde para toda a população brasileira, sem discriminação de renda, sem discriminação segundo inserção no mercado de trabalho e sem uma segmentação explícita entre pobres e ricos. Isto porque os sistemas de saúde nos países do Sul Global geralmente são muito mais segmentados e privatizados, com uma série de mecanismos de estratificação onde separam-se os mais pobres de uma certa classe média, da classe trabalhadora, dos mais ricos.
O fato de conseguir coordenar o sistema de saúde dentro de uma perspectiva federativa, envolvendo distintos entes de governo, ofertando uma série de serviços que vários países ainda não conseguem ofertar (por exemplo: atenção primária de qualidade, política de medicamentos que garante tratamentos essenciais para uma série de doenças relevantes), articulando isso com ciência e tecnologia, com a produção de insumos estratégicos em instituições públicas, como a Fiocruz, são diferenciais do SUS em relação aos demais países do Sul Global.
Portanto, o sistema de saúde brasileiro tem muito a ensinar, não só aos países da região, mas a outros países do Sul Global também, porque é um caminho que muitos desses países não conseguiram trilhar por motivos internos, mas principalmente também por condicionantes externos. O SUS serve de exemplo. Em qualquer lugar do mundo há sempre um interesse muito grande, uma curiosidade sobre como funciona esse sistema, como foi que nós conseguimos construí-lo. E, de fato, circulando na América Latina e em vários países, o sistema de saúde brasileiro tem várias contradições e muitos problemas, às vezes até maiores do que outros sistemas de saúde da região, mas, sem dúvida, ele tem vantagens pelo fato de ser um sistema único de acesso universal.
IHU – Em uma perspectiva mais crítica, quais são os principais desafios para uma real universalização do SUS?
Leonardo Mattos – Essa é a pergunta-chave. Porque o processo de universalização da saúde no Brasil, essa transição dos anos 1980 para os anos 1990, teve um duplo movimento.
Por um lado, foi incluída no Sistema Único de Saúde uma camada muito grande da população, que antes estava desassistida ou que tinha condições precárias de atendimento. Ao longo de 30 anos, foi possível fortalecer esse sistema público, que hoje atende a cerca de 75% da população. Paralelamente, houve um processo muito forte de privatização e de “reestratificação”.
A privatização é algo que já estava presente no sistema de saúde brasileiro há muito tempo, desde antes da Constituição de 1988. Os planos de saúde e de seguro de saúde foram criados e estimulados muito fortemente durante a ditadura militar. A própria ditadura militar criou uma dependência muito grande do sistema público de saúde dos prestadores de serviços privados, dos hospitais, das clínicas, do laboratório diagnóstico. Então, toda essa herança já estava dada quando o SUS é criado.
A partir do momento em que o SUS é criado, essa privatização se reconfigura e vai avançando muito fortemente, em paralelo a esse processo de universalização. Então, temos uma política de saúde com sinais distintos, um aponta para um lado e o outro aponta para o outro. Um deles é quando o SUS está apontando para a universalização, para garantir o direito à saúde, para redução de desigualdades, para redistribuição e para integralidade do cuidado. Por outro lado, tem um sistema que ficou – não totalmente, porque existem muitos subsídios públicos – com um setor privado muito forte e em expansão. Temos uma cobertura de plano de saúde no Brasil que é de 25%. Os trabalhadores formais, mais bem qualificados e remunerados, servidores públicos ou de empresas maiores estão todos dentro desses 25%.
Isso cria uma série de problemas e dificuldades. Primeiro, porque tem um mercado de planos de saúde muito grande, o que já é um problema em si. Há atores privados que se fortaleceram muito, especialmente nas últimas duas décadas, conglomeraram-se, formaram grandes grupos econômicos, que têm muitas influências sobre a política pública e sobre a regulação. Eles pautam debates públicos sobre os rumos das políticas de saúde.
Além disso, existe o mercado de planos de saúde que também gera uma série de distorções no financiamento. O gasto privado em saúde no Brasil é muito alto, incompatível com o sistema de saúde universal: cerca de 40% dos gastos em saúde no Brasil são públicos e 60% são privados. Esse padrão é incompatível com os sistemas de saúde públicos e é totalmente distinto nos países que têm sistemas de saúde universais.
Portanto, há uma concentração de gastos muito forte no setor privado, nos planos de saúde e medicamentos. Esse mercado de planos e seguros no Brasil gera uma série de distorções e desigualdades que acabam inviabilizando a universalização. Por que inviabiliza a universalização? Porque tem uma concentração de recursos financeiros, assistenciais e humanos nesse setor privado, que acaba também dificultando que o SUS consiga ofertar esses mesmos serviços. De certa forma, há uma competição entre o setor público e os planos de saúde por recursos.
Existem os planos de saúde que pagam melhor os prestadores por internações, procedimentos e serviços, que remuneram melhor os trabalhadores e que têm mais recursos para adquirir equipamentos e ofertar tecnologias. Então, o que vemos na prática é que existe uma lacuna muito grande na disponibilidade de recursos de infraestrutura para o SUS. Podemos citar hospitais, leitos, equipamentos, especialistas e uma série de outros recursos fundamentais para um sistema de saúde que não são universalizados.
Apesar de termos na Constituição que o acesso deveria ser universal e igualitário, na prática ele não é igualitário nem universal, porque esses recursos concentrados nos planos de saúde não estão disponíveis para o conjunto da população. Eles estão disponíveis para uma minoria que tem condições de pagar ou que está melhor inserida no mercado de trabalho do que os demais. Então, isso gera uma distorção muito grande e é uma barreira enorme.
Esses recursos que estão concentrados no setor privado não foram socializados. Para universalizar, precisamos socializar esses recursos. Esse desafio tem várias dimensões: política, institucional e ideológica, porque nós mesmos, muitas vezes, tratamos como se tivéssemos dois sistemas de saúde. Temos o sistema público e o sistema privado, mas isso não existe na prática. Nós temos um único sistema de saúde em que esses componentes estão totalmente interligados, são interdependentes e condicionam o funcionamento um do outro. Portanto, temos uma institucionalidade, arenas políticas também configuradas em torno de cada um desses sistemas, que não dialogam.
Temos muitas pessoas falando sobre a defesa do SUS, mas quem defende o SUS praticamente não fala nada sobre o que acontece nesse segmento privado. A mesma coisa no segmento privado: os planos de saúde sempre vêm com o discurso de “que precisamos expandir os planos de saúde para aliviar o SUS”, mas esses campos não se dialogam e estão isolados, de certa forma institucional e ideologicamente, mas na prática fazem parte de um mesmo sistema, competem entre si e têm uma dinâmica totalmente interdependente. O reflexo disso é que nos próprios discursos políticos e nas propostas políticas praticamente não se toca nesse assunto.
Países como a Colômbia e o Chile colocaram na mesa essa discussão da necessidade de criar sistemas de saúde universais, de rever o papel do setor privado no sistema de saúde, reconfigurar e redefinir esses espaços do setor privado. No Brasil, isso é praticamente um tabu. Nós nos contentamos com o SUS como está, o setor privado ali segue lucrando, segue se expandindo dentro das condições em que está inserido e não conseguimos promover a discussão de que “precisamos quebrar um muro que ainda está de pé dentro do sistema de saúde brasileiro e que promove desigualdade e segregação”.
IHU – Um quarto da população brasileira – a fatia com recursos suficientes para pagar um plano de saúde – paga planos privados. Porém, esses planos têm, por parte do Estado, incentivos fiscais. Como isso funciona e de que maneira o setor privado drena, também por esse mecanismo, recursos do setor público?
Leonardo Mattos – Vou explicar por partes. Como é financiado o sistema de saúde universal? O sistema de saúde universal, na teoria, deveria ser financiado a partir de impostos gerais, preferencialmente impostos progressivos, onde a sociedade inteira contribui, os mais ricos contribuiriam mais e todos poderiam ter acesso universal a esses serviços; todos seriam beneficiados igualmente por esses serviços. O sistema de saúde universal tem caráter distributivo.
Os sistemas de seguro privado, principalmente seguros vinculados à posição do mercado de trabalho – isso importa porque 80% dos planos de saúde no Brasil são vinculados, não são simplesmente opções individuais, mas são planos ofertados pelos empregadores também –, são um outro mecanismo de financiamento. Isso é muito relevante porque esse outro mecanismo de financiamento junta uma parte, que é o trabalhador que vai pagar, e o empregador. Esses recursos vão ser utilizados somente para aqueles trabalhadores, para aqueles beneficiários de determinado plano de saúde. Nesse caso, a socialização do risco fica restrita entre aqueles clientes daquela determinada modalidade de plano de saúde.
Obviamente que isso gera distorções. Porque quem está no mercado de trabalho contribui muito mais para o plano de saúde e os empregadores também pagam. Logo, tem uma quantidade de recursos per capita muito maior para quem está dentro desse esquema de plano e seguro de saúde. Além disso, existem esses subsídios à demanda de planos de saúde.
Isso não só permite que esse esquema se organize por fora do sistema único de saúde, que por si só já é uma drenagem de recursos que deveriam ser socializados, que ficam concentrados em uma parcela pequena da população, como temos o Estado estimulando diretamente através dos subsídios e do gasto tributário. Na medida em que há uma isenção do Imposto de Renda Pessoa Física e Pessoa Jurídica para a utilização de serviços privados e para planos de saúde, estimula-se tanto as empresas quanto os trabalhadores para que eles contratem aquilo, porque depois será descontado e reembolsado.
O Estado não só deixa de arrecadar esses recursos como ainda coloca nesse setor da população via Estado uma quantidade maior de recursos. Ou seja, quem está no mercado de planos de saúde tem não só os benefícios do SUS garantidos por impostos gerais, mas também esses subsídios estatais para utilização desses esquemas privados. Existem recursos particulares que entram nessa equação.
Quando há esses subsídios que drenam recursos do SUS, temos uma competição por esses recursos. Porque o SUS hoje, na assistência especializada, na assistência hospitalar, na questão dos exames, diagnósticos, é totalmente dependente dos prestadores privados, dos hospitais privados e filantrópicos e laboratórios de diagnóstico. Acontece que os planos de saúde também contratam esses mesmos hospitais e esses mesmos laboratórios. Então, tem uma disputa por recursos que quem pode pagar mais leva mais e acaba concentrando esses recursos no privado. É a mesma coisa para profissionais de saúde, por exemplo, como médicos e especialistas. Isso é muito claro. Existem outros mecanismos também.
É preciso separar a discussão do que é o mercado de planos de saúde dos outros mecanismos de privatização. No SUS, há uma série de mecanismos de transferência de recursos para o setor privado. Por exemplo, na questão das organizações sociais: esse modelo de gestão foi implementado a partir da reforma do Estado nos anos 1990, em que se terceiriza a gestão de serviços públicos para entes privados. Essa é uma forma de esvaziar a gestão e a administração públicas e de transferir a responsabilidade e os recursos à iniciativa privada.
Há também a própria dependência direta que o SUS tem dos prestadores privados. É uma forma de privatização, uma forma um pouco mais tradicional e menos problemática.
O que acontece é que no fim temos políticas com sinais trocados. Tem o SUS que aponta para a redistribuição, para a inclusão e para o acesso universal e, por outro lado, o mesmo Estado tem uma série de políticas de estímulo ao setor privado. Existe ainda uma série de outros elementos, como créditos, empréstimos de bancos públicos, programas de estímulo que acabam em isenções fiscais, que beneficiam os hospitais filantrópicos, alguns que não atendem o SUS. Existe uma série de mecanismos que acabam facilitando a vida do setor privado, estimulando esse setor, ao mesmo tempo que se anuncia a necessidade de construção de um sistema público universal.
IHU – Em entrevista ao Outra Saúde, o senhor aponta três gargalos do SUS no Brasil, a saber: sistema de saúde fragmentado e segmentado; sistema orientado pelas necessidades de saúde; subfinanciamento histórico do SUS. Como resolver esses impasses?
Leonardo Mattos – Em primeiro lugar, vou falar com relação à segmentação e estratificação. Na medida em que temos a separação institucional entre o SUS e o plano de saúde, criam-se pagadores distintos que vão disputar esses prestadores no mercado e vão gerar um impacto grande no modo como a oferta está organizada. Quando tem um sistema de saúde segmentado, diferenciam-se os segmentos da população que possuem direito a determinados acessos a serviços ou não.
Assim, quem tem plano de saúde terá direito a mais acessos do que outros. Esse é um problema e ele tem impacto na própria organização da rede de serviços. Por exemplo, se pegarmos um município médio ou grande, ele precisa ofertar uma série de serviços, muitos deles serão contratados, mas a oferta desses serviços não é determinada pelo SUS, e sim pelo mercado. Não são serviços que estarão orientados a partir das necessidades de saúde, mas sim serviços que serão criados, expandidos e direcionados a partir dos melhores pagadores, que, no caso, são os planos de saúde. Isso gera uma fragmentação muito grande das redes de cuidados.
Há outro problema também: os próprios prestadores privados no Brasil são muito pouco regulamentados e muito pouco controlados pelo poder público. É dada uma série de benefícios para esses setores, mas exigimos muito pouco em termos de contrapartida. A nossa contrapartida é simplesmente a exigência da prestação de serviços, isto é, eu pago, faço um exame, eu pago, faço uma cirurgia, eu pago, faço um atendimento. Mas, na verdade, os planos deveriam fazer muito mais do que isso.
Os planos de saúde deveriam ter padrões de qualidade, estar organizados a partir das linhas de cuidado do SUS, estar direcionados às necessidades de saúde, às prioridades sanitárias, aos problemas epidemiológicos dos brasileiros e estar integrados em rede. Os planos de saúde deveriam funcionar dentro de uma lógica em que esses serviços se comunicam permanentemente, dialogam entre si, em que há referência e contrarreferência entre os níveis de atenção. Isto é, sai da atenção primária, vai para a atenção secundária e terciária, mas esses níveis se comunicam e o paciente, que é uma pessoa só, segue dentro desse fluxo, dentro da rede, de uma rede que deveria ser regionalizada.
Muitas vezes a privatização também dificulta muito esse processo de regionalização, porque são prestadores privados que não estão muito organizados nessa lógica. Ou seja, para ter um sistema de saúde organizado a partir das necessidades de saúde, orientado pelos problemas epidemiológicos do Brasil e que sejam eficientes e com equidade, eles precisam ser territorializados, regionalizados e integrados. O fato de termos essa fragmentação no sistema de saúde brasileiro dificulta muito com que isso aconteça na prática. Ele não é o único elemento a dificultar, mas é um elemento fundamental, porque gera desorganização, competição, padrões de remuneração diferentes e porque são setores que muitas vezes não tem regulamentação e nem controle por parte do SUS.
Muitos países que têm sistemas de saúde universal contam com prestadores privados para esses sistemas de saúde universais, mas são os prestadores privados que estão subordinados à política de saúde geral e à política de saúde universal. Eles até podem existir, desde que atendam essas diretrizes da política nacional de saúde, que no nosso caso seria decidida pelo SUS, o que não ocorre hoje. A segmentação e a fragmentação esbarram nesses problemas.
As dificuldades de oferta e de cobertura que o SUS tem em vários procedimentos de média e alta complexidade inviabilizam o tratamento adequado de câncer, doenças crônicas e cardiovasculares; inviabilizam a realização de procedimentos mais complexos. Tudo isso dificulta o enfrentamento dos problemas reais de saúde da população, que estão colocados dentro do nosso cenário epidemiológico.
O ponto do subfinanciamento é absolutamente central. Ele se relaciona diretamente com a privatização. Se olharmos para o passado e o presente, o Brasil gasta muito pouco com saúde pública na comparação com outros países latino-americanos. O gasto público na Colômbia, no Chile, na Argentina e no Uruguai é maior do que no Brasil; não vou nem entrar nos países europeus, nos países da OCDE, porque essa discrepância fica ainda maior.
Olhando a série histórica dos últimos 30, 40 anos, o crescimento do gasto público em saúde no Brasil é muito menor do que em outros países desenvolvidos e em países do Sul Global. Outros países têm ampliado muito mais rapidamente o gasto público do que o Brasil, o que em si já é um problema, dificultando enormemente a oferta de serviços no SUS.
Este é um “pecado original”. Como vamos oferecer um sistema de saúde para 100% da população brasileira, sendo que apenas 40% dos recursos são públicos e o restante é privado? É uma contradição fundamental, que está relacionada com as políticas macroeconômicas, com as restrições fiscais para as políticas sociais, que atravessaram o governo de todos os matizes ideológicos nos últimos 40 anos. Este é um problema estrutural.
Óbvio que enfrentar a privatização é uma pré-condição necessária para que possamos retomar esse caminho da universalização mais abrangente. Porém, precisamos de muito mais recursos para o sistema público. É necessário investir em infraestrutura, em serviços próprios e pagar melhor os nossos profissionais. Além disso, precisamos de muito mais recursos do que temos hoje, recursos públicos para ter um sistema de saúde universal. Isto está na contramão do arcabouço fiscal e das normas fiscais que têm vigorado nas últimas décadas.
Por outro lado – este aspecto é mais problemático –, a tendência dos últimos 10 anos tem sido a de aprofundamento dessas diferenças. Isto é, o financiamento privado da saúde no Brasil tem crescido a uma velocidade mais rápida do que o financiamento público. Já é uma situação em que essas proporções são totalmente equivocadas e, ainda assim, esse cenário está se aprofundando.
Este cenário é motivo de preocupação, porque não sabemos em que momento isso irá parar. A tendência é que isso gere muitas crises e uma série de distorções. Em algum momento a conta vai chegar. Não é possível ter um sistema de saúde universal com um gasto público tão pequeno e, ao mesmo tempo, um gasto privado crescendo a uma velocidade maior do que o gasto público.
Geralmente se fala muito da questão do financiamento do SUS, mas é importante também mencionar que não se trata simplesmente de mais recursos para o SUS: precisamos discutir como reverter esses gastos privados, como socializar esses gastos privados e como torná-los públicos. Não é só uma questão de aumentar o gasto público, mas também de reduzir o gasto privado no Brasil ou de absorver esse gasto privado dentro do setor público.
Esta questão está sendo muito pouco abordada. A expansão do gasto público é necessária, sem dúvida, mas não é só sobre aumentar o gasto público, é sobre alterar esse balanço entre público e privado no financiamento.
IHU – Com um Congresso conservador, radicalmente autoindulgente e pouco preocupado com as questões reais do Brasil, como enfrentar os progressivos cortes orçamentários para a saúde?
Leonardo Mattos – O problema é que têm ocorrido cortes orçamentários para a saúde e há um crescimento muito lento dos gastos em saúde. Não é que estamos diminuindo o gasto em saúde ou que esses gastos estão sendo cortados. Uma parte deles está “sendo apropriada” por meio das emendas parlamentares e esse é um ponto que merece discussão.
A questão é como enfrentar isso em um contexto de muito conservadorismo. É preciso olhar para a própria história da Reforma Sanitária no Brasil. Precisamos de um movimento de baixo para cima, de atualização de um projeto de transformação do setor saúde no Brasil, que retome os princípios da reforma sanitária e que aponte para uma nova etapa dessa reforma. Ela foi bem-sucedida em muitos aspectos, e outras coisas ficaram pelo caminho. No entanto, eu não vejo nenhuma possibilidade de que essa ideia avance se, primeiro, não houver uma mobilização, uma construção de um projeto a partir de baixo, com os movimentos sociais e setores comprometidos com as mudanças sociais no Brasil, com a saúde e com os direitos sociais.
Infelizmente não temos um projeto desse porte no momento, o que é um “problema do nosso campo”. Não temos ainda essa clareza sobre qual é o projeto, quais são as mudanças que precisam ser implementadas. Por outro lado, tendo um projeto e essa capacidade de pautar o debate público, precisaremos entrar na política também novamente, porque esse é um tema que não tem sido muito debatido nos setores progressistas.
Como foi colocado acima: o Congresso Nacional é hegemonizado por muitos interesses e até mesmo os setores progressistas não têm se envolvido muito na discussão do fortalecimento do SUS e da privatização, da resistência à privatização da saúde no Brasil. A privatização e os limites do SUS, mesmo entre os setores progressistas, nunca tiveram uma força parlamentar, política e dos partidos nos últimos 30, 40 anos com uma posição muito clara ou com um projeto claro de transformação. Para falar em um projeto nacional no Brasil novamente, precisamos pensar a saúde, e a saúde precisa entrar nessa equação.
Sendo bem sincero, eu não vejo isso nem nos setores progressistas, quem dirá nos setores mais conservadores, que estão articulados aos lobbies dos planos de saúde e do setor privado, que não têm nenhuma intenção de fazer uma movimentação nesse sentido.
Mesmo durante os governos progressistas, as agendas que observamos ao longo do tempo são agendas de melhorias incrementais no SUS. É bom, é bem-vindo, tem que fazer isso mesmo, agora, tem que ter política pública e aprimorar as que já existem. Inclusive no atual governo não se vê nenhuma proposta que aponte para uma mudança estrutural ou que indique a necessidade de uma reforma mais profunda no nosso sistema de saúde. Esse é um desafio enorme porque passa desde os setores progressistas, os movimentos sociais, os setores acadêmicos, até a política partidária institucional.
Só foi possível colocar o SUS na Constituição porque houve um projeto de base e teve articulação política institucional para que isso fosse incluído na Constituição Federal. Precisamos reconstruir este projeto.
IHU – Em 2026, teremos eleições federais. Do ponto de vista das garantias constitucionais e das necessidades da população brasileira, quais devem ser as principais pautas ligadas à saúde?
Leonardo Mattos – Eu defendo, mas essa não é a única agenda, que nós não seremos capazes de reorientar esse projeto da Reforma Sanitária e esse projeto de construção do Sistema Público de Saúde Universal no Brasil sem a desprivatização desse sistema de saúde.
Eu falo a partir de várias dimensões: do financiamento, do mercado de planos e seguros de saúde, dos prestadores privados, da força de trabalho em saúde e do acesso a medicamentos. Há uma série de camadas nessa relação entre público e privado. Uma agenda de fato preocupada com a transformação estrutural do sistema de saúde brasileiro deveria colocar [a desprivatização do SUS] como uma questão central.
Sinceramente, não consigo ver que a saúde vai ser o centro da agenda em 2026. Por parte do governo, há uma série de ações que têm sido feitas e merecem ser reconhecidas, como a própria recuperação institucional do Ministério da Saúde. O investimento em produção de insumos e medicamentos no Brasil, de incorporação de tecnologias, e o desenvolvimento de vacinas têm sido relevantes.
O próprio Agora Tem Especialistas é um programa que tem uma preocupação muito relevante de ampliar a cobertura, acesso e a oferta a serviços especializados no âmbito do sistema público de saúde, o que sempre foi um grande problema do SUS. Torcemos para que o programa dê certo, apesar de uma série de contradições internas que precisam ser discutidas e superadas.
Por parte do governo, não imagino que virá muita coisa além dessa agenda mais tradicional que tem sido pautada pelo Ministério. Por parte das oposições, menos ainda. Por parte das oposições, geralmente a saúde é um não assunto.
Na hora das eleições, mesmo que sejam defesas cínicas, ninguém é contra o SUS. Ninguém vai falar que é contra o SUS, que vai acabar com o SUS, que precisa ser substituído ou diminuído, mas que precisa ser ampliado, qualificado, ter mais recurso e equidade. Agora, por parte da direita, esperamos que o debate seja levado para esse campo mais relacionado à moral, aos costumes, o que significa ser contra as políticas de direitos sexuais reprodutivos, contra a ciência e as políticas voltadas para as minorias. Este é um elemento que pode aparecer nas eleições.
O nosso desafio agora é justamente tentar construir uma agenda que seja capaz de incidir melhor no debate da saúde em 2026, porque, ao que tudo indica, não é para onde estamos caminhando nesse momento. A saúde tende a ser um tema secundário nessas eleições se não houver uma grande mudança de rota até lá.
IHU – Deseja acrescentar algo?
Leonardo Mattos – No Observatório da Desprivatização dos Sistemas de Saúde nós temos realizado uma série de pesquisas do ponto de vista teórico e do ponto de vista empírico. Acreditamos que esse assunto da privatização precisa ser estudado e debatido com mais profundidade pela sociedade. O tema aparece às vezes como pautas isoladas ou manifestações de grupos A ou B ou C, relacionados a assuntos menores. Mas é um aspecto que precisa ser discutido como um problema estrutural do sistema de saúde brasileiro. Se não for enfrentado, não será possível ter um sistema universal de saúde.
Portanto, haver sistemas universais de saúde – sistemas públicos, financiados e geridos pelo Estado, com acesso universal e igualitário, cuidados integrais, baseados na provisão pública principalmente, em que a saúde seja considerada um bem comum e direito social, que as políticas de saúde sejam orientadas pelas necessidades de saúde, com formação de redes integradas e territorializadas de serviços de saúde, com controle popular e participação popular – é impossível sem que haja também um processo de desprivatização.
Trata-se de um duplo movimento: por um lado, passa pelo fortalecimento do Estado, do setor público, em todas as dimensões do sistema de saúde, e, por outro lado, passa por redefinir o escopo, as funções, as formas e os limites de operação dos componentes e agentes privados do sistema de saúde brasileiro.
É um processo que tem muitas escalas, que pode ser olhado a partir de diferentes dimensões. Mas nós precisamos produzir estudos, agendas políticas e potencial de mobilização para que consigamos, de fato, ter um sistema de saúde universal no Brasil. A desprivatização é uma estratégia que vai apontar para a direção da consolidação do sistema de saúde do Brasil, que ainda é incompleto e limitado por vários outros constrangimentos.