No Brasil, é a pobreza que mata por meio das condições sociais desiguais de acesso à saúde. Entrevista especial com Bruno Pereira Nunes

Para o pesquisador, a questão da saúde não deve ser vista de forma individualizada, mas de maneira ampla e que seja capaz de considerar a organização econômica da sociedade

Foto: Andres Ayrton

Por: Ricardo Machado | 10 Agosto 2022

 

Ao menos dois terços da população brasileira vivem em situação de insegurança alimentar. Isso significa que ou não se alimentam com a regularidade adequada, ou, quando fazem refeições, não é com nutrientes na variedade e quantidade correta. A consequência desse estado de coisas é a fragilização da saúde física e mental. “Hoje em dia, como estamos vendo no Brasil, a insegurança alimentar alta faz com que as pessoas que têm sofrido com pobreza tenham vários problemas de saúde”, aponta o professor e pesquisador Bruno Pereira Nunes, em entrevista por telefone ao Instituto Humanitas Unisinos - IHU. “Um exemplo é a vergonha de estarem passando por esta situação, medo pelos familiares não conseguirem se alimentar e assim por diante”, complementa.

 

Todas essas inseguranças e situações levam ao adoecimento populacional, cuja soma de pessoas com mais de uma doença crônica é de no mínimo um quarto da população. “A relação de um a cada quatro brasileiros com multimorbidades pode ser tomada como um patamar mínimo de ocorrência”, alerta Nunes.

 

Há, ainda, um agravante, que é a prática recorrente de médicos e profissionais da saúde de culpabilizar as pessoas sobre a própria condição de saúde. “Associar os problemas de saúde a questões mais relacionadas ao indivíduo é um dos grandes problemas que se tem na área, em que normalmente as pesquisas e pesquisadores, pela forma como abordam esses temas, tendem a culpabilizar as pessoas sobre isso. Todas essas variantes estão muito relacionadas à condição social da saúde, que é a causa das causas da condição de saúde das populações”, explica.

 

“As pessoas não se alimentam bem não porque não querem, mas porque é mais caro ter uma alimentação saudável, mais difícil, mais complicado. Todas essas questões estão muito mais associadas às formas como a sociedade se organiza, às formas como as questões socioeconômicas são colocadas dentro das populações, que propriamente a decisões de um indivíduo”, acrescenta.

 

Bruno Pereira Nunes

Foto: Divulgação UFPEL

 

Bruno Pereira Nunes possui graduação em Enfermagem, mestrado e doutorado em Epidemiologia pela Universidade Federal de Pelotas - UFPel. É também professor do Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva e do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da UFPel e professor colaborador do Programa de Pós-graduação em Epidemiologia da UFPel. Tem experiência na área de Saúde Coletiva, com ênfase em Epidemiologia, atuando principalmente nos seguintes temas: acesso e utilização dos serviços de saúde, atenção primária, multimorbidade e modelo de atenção às doenças crônicas. É fundador do Grupo Brasileiro de Estudos sobre Multimorbidade - GBEM.

 

Confira a entrevista.

 

IHU – Para introduzir o tema, gostaria que o senhor comentasse qual a correlação entre pobreza e saúde física e mental?

 

Bruno Pereira Nunes – A pobreza afeta a saúde física e mental de diferentes formas e por diferentes caminhos, que levam à deterioração das condições globais de saúde. Isso envolve aspectos relacionados a acesso, tanto a bens e serviços quanto a informação. Hoje em dia, como estamos vendo no Brasil, a insegurança alimentar alta faz com que as pessoas que têm sofrido com pobreza tenham vários problemas de saúde. Um exemplo é a vergonha de estarem passando por esta situação, medo pelos familiares não conseguirem se alimentar e assim por diante. Todos os problemas e transtornos que a pobreza e as amplas desigualdades geram acabam afetando a saúde física e mental por esses caminhos que descrevi.

 

 

IHU – O senhor é um dos autores de um estudo que aponta duas coisas importantes: 1) pessoas pobres desenvolvem doenças crônicas dez anos antes de pessoas ricas; 2) um a cada quatro brasileiros sofre dessas comorbidades. O que isso significa em termos de saúde pública?

 

Bruno Pereira Nunes – A evidência da ocorrência de multimorbidade dez anos antes em pessoas pobres na comparação com pessoas mais ricas é resultado de um estudo consolidado sobre o tema publicado em 2012, realizado com a população escocesa, que encontrou ampla desigualdade entre os mais ricos e os mais pobres.

 

Isso talvez aconteça em países de baixo e médio desenvolvimento, como é o caso do Brasil, mas aqui não temos tantas informações de qualidade como é o caso da sociedade escocesa, de modo que consigamos essa informação de maneira precisa. Acredita-se que essas desigualdades ocorram e que possam até ser maiores no nosso caso, mas temos poucas evidências científicas para falar sobre esse resultado especificamente.

 

Com relação à ocorrência da multimorbidade no Brasil, ela é alta. A relação de um a cada quatro brasileiros com multimorbidades pode ser tomada como um patamar mínimo de ocorrência, porque quando perguntamos se algum médico deu diagnóstico de alguma doença, hipertensão, diabetes e assim por diante, muitas pessoas respondem positivamente. Isso está relacionado ao acesso ao serviço de saúde. Quando temos algumas pesquisas no Brasil que conseguem coletar informação, não somente por meio do diagnóstico médico, mas também verificar a pressão, fazer exames de sangue e outras tantas medidas, encontramos prevalências mais altas, de 40% e até 50% em comparação a populações mais jovens.

 

Esses resultados revelam que a multimorbidade é muito frequente, e como ela traz muitas consequências negativas para a saúde dos indivíduos, das famílias, da comunidade, ela acaba sendo um problema de saúde pública no Brasil, assim como é na Europa.

 

Nesse contexto da saúde, pensar na atenção da população envolve lidar e enfrentar a multimorbidade que está associada a doenças crônicas. Então temos a necessidade de enfrentar esse grande problema de saúde pública que a gente tem hoje em dia.

 

 

IHU – De que forma se caracteriza uma doença crônica? Quais são suas diferenças em relação a outros tipos de doenças, como as agudas ou genéticas?

 

Bruno Pereira Nunes – As doenças crônicas são aquelas que tem uma onda permanente e as pessoas acabam tendo elas por toda a vida, como, por exemplo, hipertensão arterial e diabetes. Normalmente elas ocorrem por pelo menos seis meses de duração e se diferenciam das agudas em função, justamente, do tempo. As doenças agudas tendem a finalizar mais rápido. Em relação às doenças genéticas, boa parte das condições genéticas adversas tendem a ser, também, crônicas.

 

IHU – O que é multimorbidade?

 

Bruno Pereira Nunes – A multimorbidade é a ocorrência de diferentes problemas de saúde em uma pessoa. Normalmente ela é definida pela ocorrência de dois ou mais problemas de saúde simultâneos. A grande maioria dos estudos sobre os problemas de saúde abordam esses casos como sendo as doenças crônicas. Normalmente a multimorbidade é, então, definida como a ocorrência dessas diferentes condições ao mesmo tempo em um só paciente. Existem outras definições, sobretudo para a população idosa, na qual essas doenças tendem a aumentar o risco à saúde, mas de forma geral e genérica a multimorbidade tem a ver, justamente, com esses aspectos citados.

 

 

IHU – Durante muito tempo médicos e pesquisadores associaram problemas de saúde à má alimentação. Ainda que a informação, nua e crua, seja verdadeira, até que ponto esse “diagnóstico” é cabotino, à medida que é necessário, antes, compreender as condições de alimentação da população?

 

Bruno Pereira Nunes – Associar os problemas de saúde a questões mais relacionadas ao indivíduo é um dos grandes problemas que se tem na área, em que normalmente as pesquisas e pesquisadores, pela forma como abordam esses temas, tendem a culpabilizar as pessoas sobre isso. É sempre a pessoa que fuma por culpa dela, a pessoa que não faz atividade física porque seria preguiçosa ou a pessoa que se alimenta mal porque não quer se alimentar bem, para ficar em alguns exemplos. Na verdade, todas essas variantes estão muito relacionadas à condição social da saúde, que é a causa das causas da condição de saúde das populações.

 

As pessoas muitas vezes não fazem atividade física porque não conseguem fazer atividade física, não têm lugar adequado para fazer isso, não conseguem pagar uma academia, por exemplo. As pessoas não se alimentam bem não porque não querem, mas porque é mais caro ter uma alimentação saudável, mais difícil, mais complicado. Hoje em dia são vendidos muitos ultraprocessados que são mais baratos e fáceis de preparar.

 

Todas essas questões estão muito mais associadas às formas como a sociedade se organiza, às formas como as questões socioeconômicas são colocadas dentro das populações, que propriamente a decisões de um indivíduo. É sempre uma “escolha” que vem embasada em grandes determinantes sociopolíticas, econômicos e comerciais.

 

Compreender como a sociedade se organiza e como ela funciona é muito mais importante que tentar atrelar a uma questão individual e de responsabilidade do indivíduo em ter ou não ter determinado comportamento.

 

 

IHU – Como a situação do Brasil atual, em que 33 milhões de pessoas passam fome e dois terços da população vive em insegurança alimentar, contribui para o quadro de multimorbidades?

 

Bruno Pereira Nunes – Essa é uma situação muito triste, muito complicada, pois estamos vendo hoje um número tão grande de pessoas em insegurança alimentar, o que, obviamente, impacta nas formas como as pessoas podem se cuidar. Não somente a fome, mas também a falta de nutrientes para que as pessoas possam se desenvolver afeta de forma muito importante a saúde mental.

 

Toda essa situação traz tristeza, sintomas depressivos, ansiedade, vergonha e todos os problemas que vão acarretar mais morbidades e desajustes de saúde para essas pessoas. Vale lembrar que o direito à alimentação é um direito básico e estamos tendo essas altas taxas de insegurança alimentar no Brasil. Além de triste, é urgente que essa situação possa ser revertida o mais rápido possível para que as pessoas possam ter o mínimo de dignidade para sobreviver.

 

 

IHU – Como reverter essa tendência?

 

Bruno Pereira Nunes – Reverter essa tendência passa por políticas públicas adequadas para enfrentar esses problemas. Questões como saúde e educação devem ser vistas como prioridades e precisam de investimento. Existem evidências internacionais que o investimento em saúde e educação é importante para a produtividade de um país. Esse olhar e esse entendimento de uma sociedade justa e com menor desigualdade social é muito importante, até para pensarmos no Brasil em sentido mais coletivo no que se refere à sua economia também.

 

Vale lembrar que saúde pública e economia não são antagônicas. Como vimos desde o início da pandemia [da Covid-19], quanto melhor a saúde da população, melhor serão os seus indicadores econômicos e de bem-estar.

 

 

IHU – Que tipos de políticas públicas são adequadas para garantir maior qualidade de vida à população de baixa renda?

 

Bruno Pereira Nunes – Essa é uma pergunta complexa e que envolve ações de diferentes setores da sociedade, mas cujo objetivo é muito simples: devem ser políticas públicas que garantam que as pessoas tenham o mínimo para desenvolver suas habilidades. Isso tem a ver com o menor nível de desigualdade possível, nenhuma pessoa recebendo menos que o salário mínimo (o que é algo até estranho de se dizer) etc. Todas essas questões são fundamentais para que a saúde das pessoas possa ter uma melhor qualidade. É algo até meio óbvio de ser falado, mas precisamos, de fato, focar nisso e garantir que ocorra de maneira permanente.

 

É fundamental que haja políticas públicas diante do fato que há pessoas passando fome no Brasil de hoje, pessoas que lutam pelo básico, pois tudo isso é inaceitável em uma sociedade moderna. Mas vemos muito isso em muitos lugares e em nosso país isso ocorre muito frequentemente. Essas políticas públicas que funcionam efetivamente precisam ser tocadas e colocadas em pauta para que possamos garantir melhor qualidade de vida para a população.

 

 

IHU – Qual o papel do Sistema Único de Saúde - SUS neste contexto?

 

Bruno Pereira Nunes – O Sistema Único de Saúde - SUS tem um papel de suma importância nesse contexto, haja vista que temos poucas informações para manejar e cuidar de pessoas com multimorbidades. As poucas evidências que temos mostram que o cuidado deve ser centralizado na pessoa, longitudinal, integral, baseado na atenção primária à saúde e todas as demais coisas que são preconizadas pelo SUS desde 1988. No cuidado da multimorbidade, parece que estamos em um cenário positivo, onde já temos o SUS, seus princípios e diretrizes que fazem que tenhamos um aspecto positivo para enfrentá-la.

 

O SUS também está em um contexto de atuação para tentar reduzir as desigualdades, mas vale lembrar que alguns pontos são importantes para isso. Em primeiro lugar, o financiamento e a gestão de qualidade, pois não é possível que o SUS consiga fazer uma gestão adequada se ele tem uma condição financeira abaixo, sobretudo quando comparamos com os sistemas que ele se baseou, principalmente o inglês. Atingir esses patamares é fundamental para que o SUS consiga ter uma maior efetividade. O outro ponto é que o SUS não vai conseguir resolver todos os problemas de saúde das pessoas, o que passa, claro, pela condição social de saúde e pela garantia de que as pessoas tenham condições mínimas de se desenvolver de maneira digna.

 

 

IHU – Por fim, gostaria que o senhor explicasse como foi realizada a pesquisa e o desenvolvimento do estudo que resultou no artigo Multimorbidity, publicado na revista Nature.

 

Bruno Pereira Nunes – O estudo que trata sobre as multimorbidades se trata de uma revisão e traz o estado da arte da multimorbidade no mundo. Ele é feito com evidências científicas que já existem e tem esse foco bem preciso. Essa é uma característica da Nature Prime Review, de fazer um detalhamento sobre morbidades e doenças. No nosso caso, a multimorbidade, que é a combinação de várias disfunções.

 

O estudo levanta aspectos da epidemiologia, da determinação, do manejo, do diagnóstico e assim por diante. A ideia surgiu pelo pesquisador Soren, o primeiro autor do artigo, e então se começou a mapear e reunir pesquisadores que estudam o tema ao redor do mundo para que se tivesse uma representação em diferentes locais. Foi essa ideia que permeou a construção do artigo e a partir daí começamos a trabalhar em parceria para realizar a produção desse trabalho.

 

 

IHU – Deseja acrescentar algo?

 

Bruno Pereira Nunes – Vale a pena destacar algo sobre a pandemia. A partir de alguns artigos e estudos que estamos fazendo, depois de 2020, em Pelotas, em que realizamos um trabalho com uma mostra representativa da população adulta da cidade, percebemos ampla desigualdade social, ainda maior do que víamos antes da pandemia.

 

Vale lembrar que precisamos entender como a pandemia impactou a situação de saúde das pessoas, ainda que seja evidente que tenha afetado muito a população brasileira com essa alta taxa de mortalidade. Mas, além disso, tende a ter impactos a médio e longo prazo, de modo que precisamos entender isso e como essas pessoas conseguiram cuidar dos seus problemas e, também, as dificuldades que tiveram. É a reunião desses dados que nos permite abordar isso dentro do SUS e das políticas públicas de saúde.

 

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