Critérios éticos para a emergência. Artigo de Giannino Piana

Fotos: Aluisio Moreira | SEI

17 Abril 2020

"A situação de gravíssimo desconforto criada em decorrência da epidemia de coronavírus pode (deve) então se tornar uma oportunidade para uma renovação séria da política de saúde, tanto pelo aumento da disponibilidade de recursos quanto por um gerenciamento mais prudente dos mesmos, planejando rigorosamente as intervenções e levando em consideração as emergências que, em situação de interdependência cada vez mais estreita devido ao fenômeno da globalização, correm o risco de se multiplicar".

 

A opinião é do teólogo italiano Giannino Piana, ex-professor das universidades de Urbino e de Turim, na Itália, e ex-presidente da Associação Italiana dos Teólogos Moralistas. O artigo foi publicado por Rocca, Nº. 7-8, de 01 e 15-04-2020. A tradução é de Luisa Rabolini

 

Eis o artigo.

 

A epidemia de coronavírus (Covid-19), que se tornou - como confirmado pela Organização Mundial da Saúde - uma verdadeira pandemia, levanta questões preocupantes, inclusive de caráter ético. O aumento constante nos casos de insuficiência respiratória aguda em pessoas que necessitam ser admitidos em terapia intensiva só pode preocupar. A possibilidade de conseguir atender esses casos não é indefinida; há uma saturação dos recursos (no caso italiano, mais substancial do que em outros países europeus, também devido a precisas responsabilidades políticas) que poderia impor - os médicos que operam nos centros de terapia intensiva nos garantem que isso não aconteceu até agora - a adoção de escolhas dramáticas, mas obrigatórias.

 

Felizmente, os indivíduos diagnosticados com infecção por Covid-19 não estão todos na mesma condição. A maioria sai do estado patológico de maneira natural, porém há um número bastante significativo de pacientes - estima-se em torno de um décimo do total - que necessitam, devido a um estado de insuficiência respiratória por pneumonia intersticial, de tratamento intensivo com ventilação. O risco é que o progresso da infecção leve à criação de um desequilíbrio entre as reais necessidades da população e a efetiva disponibilidade de recursos (neste caso, especialmente os respiradores artificiais).

 

Isso torna necessário identificar critérios de acesso à terapia intensiva inspirados na justiça distributiva, ou seja, caracterizados por uma alocação adequada de recursos de atendimento sanitário em circunstâncias nas quais, devido à sua natureza limitada, não conseguem atender às necessidades de todos.

 

A definição dos critérios

 

Uma importante contribuição a esse respeito foi oferecida aos operadores e à população italiana pela Sociedade Italiana de Anestesiologistas e Reanimadores (Siiarti) que preparou, graças à contribuição de um grupo de especialistas, um documento importante, publicado em 6 de março de 2020 com o título explicativo de Recomendações de ética clínica para admissão em tratamentos intensivos e suspensão em condições excepcionais de desequilíbrio entre necessidades e recursos disponíveis. As indicações fornecidas - especificadas desde o início - destinam-se a enfrentar uma situação de excepcionalidade extraordinária ou de emergência máxima - normalmente a escassez de recursos não entra no processo de tomada de decisão - e devem ser tomadas com extrema prudência e com uma ampla consulta entre os especialistas.

 

A previsão (não infundada) de que a fase aguda da infecção pelo Covid-19 durará algum tempo e, portanto, que possamos enfrentar situações como as descritas, é o motivo que levou a Sociedade dos anestesiologistas e reanimadores a assumir responsabilidade por uma série de indicações normativas, aliás já amplamente contidas em documentos oficiais anteriores da mesma sociedade, que nada mais são do que a tradução concreta de um princípio fundamental da bioética, o já mencionado da justiça distributiva.

 

O critério fundamental, subjacente às disposições fornecidas sobretudo aos médicos e profissionais de saúde em geral, é que, diante da impossibilidade de tratar da mesma maneira todos os pacientes que poderiam se beneficiar de uma intervenção clínica específica, a escolha é dar precedência - no caso específico, oferecendo tratamentos intensivos - a pacientes com maior chance de sucesso terapêutico, favorecendo a maior expectativa de vida. Isso implica, em primeiro lugar, que não se pode seguir em modo indiscriminado a simples ordem de acesso dos pacientes, mas devem ser estabelecidas prioridades que devem ser rigorosamente respeitadas, assumindo também o ônus (pesado) de ter que enfrentar as reações dos pacientes e familiares de aqueles que são preteridos.

 

As modalidades de aplicação

 

A implementação desse critério requer a referência a alguns parâmetros que têm como denominador comum a maior chance de sobrevivência: da idade ao estado clínico geral - a necessidade de levar em consideração a gravidades do formas de morbidade pregressas e do comprometimento de órgãos e sistemas (e isso independentemente da idade) - com uma avaliação geral que considera prioritário intervir naqueles que podem ter mais anos de vida salvos.

 

A decisão é, sem dúvida, difícil no plano emocional - é uma questão de renunciar a fornecer a algumas pessoas todos os tratamentos que seriam oferecidos a elas em situações normais - mas não se pode fugir de motivações racionalmente rigorosas e, portanto, que exigem ser respeitadas.

 

Obviamente, isso não implica renúncia ao tratamento de pacientes que não puderam ser submetidos a tais tratamentos com outras modalidades proporcionais à situação. A falta de acesso ao percurso intensivo, que em casos de extrema emergência, pode ser impedido para quem já atingiu um determinado limite de idade - há situações em que pode ser necessário colocar tal barreira - certamente não pode comportar um abandono total: existem outras formas possíveis de atividade terapêutica que devem ser adotadas, primeira entre elas a dos cuidados paliativos.

 

A dignidade da pessoa não pode ser desconsiderada em nenhum momento e por nenhuma razão, e o respeito que lhe é devido deve ser manifestado por um acompanhamento clínico caracterizado por uma forma de pietas que confere à medicina um significado humanizador.

 

A delicadeza de tais circunstâncias requer a adoção de uma dose consistente de flexibilidade, tanto verificando a adequação dos objetivos do cuidado e sua proporcionalidade efetiva dia a dia, e avaliando caso a caso - nem todas as situações são iguais – a situação real do estado patológico do paciente, bem como levar em consideração quaisquer alternativas, por exemplo, a possibilidade de transferência para outro hospital ou clínica. Mas, acima de tudo, obriga a um processo de tomada de decisão compartilhado, que requer o envolvimento de diferentes atores com diferentes competências; enquanto, por sua vez, a comunicação da decisão ao paciente e/ou familiares deve ocorrer com o máximo de motivação documentada e com aquela atenção à sensibilidade das pessoas que permite não interromper o diálogo, mesmo em circunstâncias particularmente difíceis como essas.

 

Uma política mais eficaz e vigilante

 

Mas, além das decisões imediatas a serem tomadas em um momento de emergência extraordinária, como o atual, e dos critérios que devem inspirar nessa situação, o coronavírus deve nos pressionar a revisar criticamente as diretrizes das políticas de saúde adotadas nas últimas décadas em nosso país. Se é verdade, de fato, que o sistema de saúde italiano é um dos melhores do mundo e oferece, em tempos normais, garantias para que todos sejam devidamente assistidos - embora com algumas diferenças (não de pouca importância) entre as excelências de algumas regiões do norte e as deficiências às vezes significativas de algumas regiões do Sul - não é menos verdade que existem (e se acentuaram nos últimos anos) muitas lacunas que afloraram com veemência em uma situação excepcional como a atual.

 

A escassez de pessoal médico e de enfermagem, também por ter persistido com o número fechado de vagas nas faculdades de medicina das universidades e na admissão nas especializações (em algumas, especialmente), sem levar em conta a necessidade real, o número cada vez mais limitado de leitos em geral - a Itália possui a metade daqueles da Alemanha - e, em especial, dos leitos nos centros de terapia intensiva - um quinto em relação à Alemanha -, e a redução do espaço público em favor do privado são igualmente índices que denunciam a presença de uma política míope (para não dizer irresponsável), que levou a economizar dinheiro - os investimentos estatais foram efetivamente reduzidos - em um setor, o da saúde, que é de primordial importância para a vida dos cidadãos.

 

A situação de gravíssimo desconforto criada em decorrência da epidemia de coronavírus pode (deve) então se tornar uma oportunidade para uma renovação séria da política de saúde, tanto pelo aumento da disponibilidade de recursos quanto por um gerenciamento mais prudente dos mesmos, planejando rigorosamente as intervenções e levando em consideração as emergências que, em situação de interdependência cada vez mais estreita devido ao fenômeno da globalização, correm o risco de se multiplicar. A clara manifestação das fragilidades do sistema de saúde atual deve tornar-se um estímulo à sua mudança estrutural, que deve ser acompanhada por uma maior conscientização e um maior empenho de participação de toda a cidadania.

 

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