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15 Abril 2020

O SUS não é só assistência, não é um órgão a parte, é um sistema inteiro, explica Marília Sá Carvalho, epidemiologista e pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP), da Fiocruz.

A reportagem é de Cátia Guimarães, publicada por portal EPSJV/Fiocruz, 14-04-2020.

Com sintomas que a colocaram em alerta, Maria procurou a unidade básica de saúde mais próxima da sua casa. Foi examinada pela equipe de Saúde da Família e encaminhada para um hospital de referência onde, pela gravidade do caso, precisou ficar internada. Lá mesmo, foi submetida ao teste de coronavírus. Por meio de um sistema eletrônico, o profissional de saúde que a recebeu informou imediatamente o surgimento de um novo caso suspeito de covid-19.

O material coletado foi enviado para análise no Laboratório Central (Lacen) do estado. Dias depois, quando o resultado deu positivo, essa informação foi novamente lançada num sistema que gerou os dados consolidados que, na entrevista coletiva do fim da tarde, o Ministério da Saúde apresentou diariamente ao Brasil. Foram essas informações - estudadas e comparadas pelas equipes de vigilância epidemiológica - que permitiram às autoridades sanitárias traçar estratégias para reduzir e postergar o contágio massivo pelo novo vírus. Com isso, o objetivo era ganhar tempo para equipar e mesmo construir os leitos de hospitais que, segundo os cálculos, em breve receberiam os casos mais graves. Enquanto isso, grupos de pesquisadores já faziam estudos clínicos sobre os medicamentos que poderiam ser usados nos casos de internação e buscas pela descoberta de uma vacina para o novo vírus. Quando se chegar a um resultado satisfatório e cientificamente comprovado, esses medicamentos e a vacina poderão ser produzidos nas fábricas que, junto com todo o resto que você leu até agora, compõem o Sistema Único de Saúde, o SUS.

Maria é um personagem fictício. Poderia ser qualquer brasileiro ou estrangeiro em trânsito pelo país, já que uma das maiores conquistas da criação do SUS foi reconhecer a saúde como direito e garantir o acesso universal. Mas a extensão, o alcance e a capacidade de integração do sistema de saúde criado por aqui quase 32 anos atrás são reais. E, com todos os limites e contradições, estão sendo testados neste exato momento pela epidemia de coronavírus. “A saúde tem uma expressão muito contundente no corpo dos indivíduos, por isso é muito mais fácil associar a saúde à assistência clínica. Entretanto, quando se chega a um momento de epidemia como essa, você compreende que saúde diz respeito a uma articulação muito maior”, explica Angélica Fonseca, professora-pesquisadora da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz). Ela completa: “Se você tem um sistema único do qual fazem parte a pesquisa e a produção de vacina e medicamentos, por exemplo, você pode mobilizar esses parques para dar uma resposta à epidemia de uma forma que o mercado não faz”.

A Constituição Federal define, no seu artigo 198, que “as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único”. Pouco abaixo, no artigo 200, a Carta lista oito atribuições do SUS, que incluem a ordenação e formação de recursos humanos, o desenvolvimento científico e tecnológico e a saúde do trabalhador, entre outros. Mais tarde, outras leis complementares – como a 8.080/1990, que estabelece a criação de um Sistema Nacional de Informações em Saúde -, ampliaram esse rol de responsabilidades. E, se você observar bem, verá que quase todas elas estão sendo acionadas no enfrentamento da nova epidemia.

Previsões sobre o número de casos: ‘não é bola de cristal’

Quer um exemplo? É provável que você já tenha se consultado com um cardiologista, gastroenterologista, dermatologista, médicos de outras especialidades, enfermeiros obstetras, nutricionistas, mas não com um epidemiologista. E, no entanto, embora atuem mais nos bastidores, eles são imprescindíveis para o funcionamento do Sistema Único de Saúde, como a crise do Covid-19 tem mostrado. “Um dos papéis da epidemiologia é, a partir da experiência acumulada de vários países, como no caso do coronavírus, predizer diferentes cenários e pensar como se vai enfrentar a epidemia, não do ponto de vista da assistência clínica, mas para evitar que ela piore”, explica Marília Sá Carvalho, epidemiologista e pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP), da Fiocruz. Diferente de situações recentes, como o aumento do número de casos de sarampo no Brasil, agora a epidemiologia enfrenta o desafio de controlar uma doença para a qual ainda não existe vacina.

São esses profissionais – nos seus espaços de pesquisa e nos setores de vigilância epidemiológica dos governos municipais, estaduais e federal – que fazem todos aqueles cálculos sobre o futuro próximo da epidemia que você tem acompanhado. Marília explica que, numa situação como essa, a epidemiologia precisa tentar antever números de contaminações e casos graves, além de outros fatores, como, por exemplo, o percentual de contaminados assintomáticos, que é o que permite traçar uma ideia do volume de pessoas dispersas que funcionam como os agentes mais transmissores. “Não é bola de cristal”, ressalta.

Outro papel importante dos epidemiologistas nesse cenário é estimar o grau de transmissibilidade do vírus, ou seja, calcular quantos casos novos de uma doença – no caso, o covid-19 – são gerados a partir de uma única pessoa contaminada. Isso permite prever sua curva de crescimento, o que, combinado com outros resultados, ajuda o sistema a se preparar para a demanda de leitos hospitalares num determinado período de tempo. “Hoje temos a orientação de que as pessoas com sintomas devem ficar 15 dias em total isolamento. Esse número sai da onde? Da epidemiologia”, explica Marília, mostrando como essa área é fundamental para traçar as estratégias de enfrentamento a uma crise sanitária como a que está em curso. E completa: “Onde está a vigilância epidemiológica? Está no SUS. O SUS não é só assistência, não é um órgão a parte, é um sistema inteiro”.

No desenho descentralizado do sistema de saúde brasileiro, esses profissionais estão distribuídos entre as equipes de vigilância epidemiológica que atuam em todos os entes federados. Mas não estão sozinhos. “O médico, o enfermeiro, o agente comunitário, enfim, todo profissional de saúde tem atividades que estão relacionadas à vigilância epidemiológica”, ressalta Angélica Fonseca. Afinal, para serem eficazes nas estratégias de combate ou contenção de uma epidemia, todos esses cálculos requerem informação. E o principal lugar de onde esses dados podem vir são os serviços de saúde, a ‘face’ do SUS que está mais próxima da população. Isso significa que, se em uma das visitas domiciliares que são de sua responsabilidade, um agente comunitário identificar alguém com sintomas de coronavírus e souber, pelo histórico desse usuário, que ele faz parte do grupo de risco, precisa imediatamente informar à unidade de saúde. E essa também é uma ação de vigilância epidemiológica. “A vigilância, enquanto uma dimensão do Sistema Único de Saúde, tem ações previstas e de responsabilidade de todos os profissionais e dos conjuntos das equipes, inclusive nos hospitais”, resume Angélica.

Bianca Leandro, professora-pesquisadora e ex-aluna da EPSJV/Fiocruz, destaca que, em casos específicos - como o do coronavírus, da epidemia de H1N1 e da zika associada à microcefalia em bebês -, algumas unidades de saúde ficam também responsáveis por aplicar o teste com o objetivo de traçar um ‘perfil’ do vírus em determinada localidade. Funcionam, nesse caso, como parte de um sistema de “vigilância sentinela”. “Se uma unidade sentinela identifica muito mais casos positivos do que outras, isso pode apontar em que bairros e regiões o vírus está circulando mais. Será que está dando positivo só em idosos ou também em jovens? Essas amostras ajudam a construir esse perfil demográfico da doença”, explica.

De onde vem a informação

Em função da decisão atual de só testar pacientes internados e em estado grave, hoje uma parte significativa dos dados sobre número de contaminados é coletada nos hospitais. Mas isso não precisa ser uma regra. Primeiro, porque, na ausência de kits suficientes, e diante da necessidade de reduzir o contágio, estão sendo feitos também diagnósticos clínicos – por consulta e exames, sem teste específico. Segundo porque se, ao contrário, houvesse farta quantidade de kits e capacidade de análise dos resultados, os testes poderiam perfeitamente ser feitos nas unidades básicas de saúde.

Mas, numa epidemia que cresce com a velocidade do coronavírus, como se coletam esses dados? Bianca Leandro explica que, embora estejam sendo criados canais e ferramentas específicas para a notificação do Covid-19, a base da estratégia de informação e sistematização dos dados já estava dada no desenho do Sistema Único e Saúde. “Independentemente do cenário pandêmico, existe um processo de registro e coleta de informações que é único e com um fluxo verticalizado, em que a informação que é coletada no nível municipal chega ao nível central”, descreve. A base é o Sistema Nacional de Agravo de Notificação (Sinan), cuja lista de doenças envolvidas é modificada regularmente por uma portaria – a última foi atualizada em 2016. “Tem doença que você pode notificar semanalmente e outras – como está sendo com o Covid-19 – que precisam ser notificadas todo dia. No caso do ebola, por exemplo, a notificação era instantânea e até por telefone”, conta Bianca.

No Brasil, toda notificação pode ser feita por qualquer profissional de saúde que tenha entrado em contato com o paciente. No caso do coronavírus, para acelerar o fluxo de informações, essa notificação está sendo feita de forma online. Desde 26 de março, a plataforma de notificação mudou, passando a ser o e-SUS Vigilância Epidemiológica, que sofreu modificações para atender especificamente às demandas do Covid-19. A ideia, anunciada como última fase de implementação da nova plataforma, é vinculá-la aos outros sistemas de informação existentes, de modo que os dados sobre a contaminação ou não pelo coronavírus passem a constar do registro geral do usuário no SUS. Segundo Bianca, isso é importante, por exemplo, para ajudar a identificar eventuais sequelas que um paciente possa apresentar em função da doença.

Para a epidemia atual, de acordo com a pesquisadora, o Ministério da Saúde criou, inclusive, uma definição do que deve ser considerado um “caso provável” de contaminação, além de critérios clínicos para confirmação, já que não existe teste suficiente para todos. Mas ela alerta que a informação gerada por todo esse sistema precisa ser relativizada. “Como a principal orientação para quem tem sintomas leves é ficar em casa, há uma subnotificação natural numa pandemia como essa porque nem todos os casos suspeitos chegarão a uma unidade básica de saúde”, diz. Isso sem contar o número de pessoas que contraíram o vírus mas permanecem assintomáticas. O Centro para Modelagem Matemática de Doenças Infecciosas da London School of Tropical Medicine, do Reino Unido, traçou projeções da real quantidade de casos de Covid-19 em vários países. No Brasil, segundo o estudo, os números oficiais representariam apenas 11% do total de casos.

Participando de forma “complementar” do Sistema Único de Saúde, como prevê o parágrafo primeiro do artigo 199 da Constituição, as instituições privadas também deveriam notificar as doenças obrigatórias, alimentando os sistemas de informação. “Mas não existe essa cultura”, lamenta Bianca, explicando que o cumprimento ou não dessa responsabilidade acaba variando de acordo com a doença e o cenário epidemiológico. “No coronavírus, até que está funcionando”, diz, destacando, no entanto, que a tuberculose, que é uma das situações que coloca o paciente no grupo de risco do coronavírus, é muito pouco notificada na rede privada. “O que às vezes acontece é se dizer para a pessoa ir buscar o medicamento no SUS e lá, no serviço público, é feita a notificação”, exemplifica.

Tudo isso parece um ‘esforço de guerra’ contra a epidemia, mas uma parte desse processo só é possível porque já era previsto no desenho (e na normativa) do SUS que existam informações públicas sobre a situação de saúde no país. Segundo Bianca, antes da criação do SUS, havia um grande sistema de informação sobre mortalidade e coleta de informações sobre doenças transmissíveis importantes, como foi o caso da varíola. Nada muito além disso. E, mesmo assim, não era acessível como hoje. “Em outros países, inclusive europeus, não é fácil encontrar informação em nível municipal, que seria a nossa menor unidade de análise. A gente encontra às vezes relatórios consolidados, mas não necessariamente uma plataforma como o DataSUS, que disponibiliza dados no Brasil inteiro para qualquer pessoa que tiver acesso”, diz.

A descentralização do processo de coleta, registro e análise das informações de saúde foi, de fato, uma das maiores inovações do SUS em relação ao que existia antes. “Quando o SUS surgiu, estabeleceu-se que ele deveria ser descentralizado até o nível do município. E, para um município organizar o seu processo de atenção e de gestão, precisa ter informação mínima. Então, com a justificativa da descentralização do sistema, também vem acoplada a descentralização da informação. O primeiro que faz esse desenho é o Sinasc, o Sistema de Informação de Nascidos Vivos, que já ‘nasce’ descentralizado”, conta. E resume: “Antes, o município era um repassador de dados, não necessariamente um produtor de informação que vai usá-la como algo necessário para organizar sua rede de atenção e definir suas prioridades”.

Isso não quer dizer que todo município consiga, de fato, organizar a gestão a partir dos dados. “Há muitos dilemas e desafios ainda”, reconhece Bianca. Ela explica que existem vários sistemas e que não necessariamente os profissionais que lidam com isso, principalmente no nível municipal, estão qualificados para acompanhar as mudanças que acontecem. Além disso, muitos formulários ainda são preenchidos em papel para depois serem digitados, o que traz desafios de outra natureza para o sistema, como a guarda e preservação deste documento. Por fim, uma grande dificuldade está em se ter capacidade de analisar esses dados, tornando-os uma informação compreensível para a população e mesmo para o gestor.

A resposta aos testes

Também é pública, e parte do Sistema Único de Saúde, a rede de laboratórios que está concentrando as análises de amostras coletadas nos testes de coronavírus feitos no serviço público – os hospitais privados enviam para laboratórios particulares. Os Lacens, sigla para Laboratórios Centrais de Saúde Pública, existem em 27 estados, ligados às secretarias estaduais de saúde. Além de fornecer o resultado que permite confirmar ou não os casos de contaminação, essa rede faz também o registro da amostra biológica recebida. É a partir desse material que pesquisadores podem, por exemplo, fazer o mapeamento genético do vírus, o que é importante tanto para se identificar se há variações ou mutações do que circula no país, como para a futura produção de uma vacina. “Temos equipe técnica, sanitaristas, epidemiologistas, infectologista, enfermeiras, educadores, comunicadores... Por isso que o sistema público é importante: nós temos uma rede que é capaz de garantir promoção e prevenção, organização do orçamento público, da infraestrutura para enfrentar a epidemia. E temos capacidade clínica assistencial, que também é superimportante porque só a prevenção não vai segurar essa epidemia”, resume Gastão Wagner, professor da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

E muito mais...

Quando a vacina finalmente chegar, ela também poderá ser produzida no SUS. A Fiocruz, uma instituição pública estatal vinculada ao Ministério da Saúde e que compõe o SUS, conta com duas fábricas responsáveis pela produção pública de vacina – no caso do Instituto de Tecnologia de Biodiagnóstico (Bio-Manguinhos) – e de medicamentos – Instituto de Tecnologia de Fármacos (Farmanguinhos). A mesma Fiocruz está coordenando um ensaio clínico que envolve várias instituições para identificar os medicamentos que respondem de forma mais eficaz e segura no tratamento dos casos graves de coronavírus.

Enquanto isso, o cotidiano do SUS continua, nas cidades, nos estados e nas instituições federais, priorizando o Covid-19, mas sem esquecer todo o resto. Campanhas de vacinação, ações informativas e educativas, pesquisa, formação de trabalhadores, vigilância ambiental, saneamento básico e muito, muito mais. “Esse dever do Estado [em relação à saúde] tem que se expressar em vários campos de atuação, que envolvem a atenção à saúde, a assistência, a promoção da saúde, mas também a vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, o desenvolvimento científico e tecnológico, a produção de insumos para a saúde, a gestão do trabalho em saúde. Se a responsabilidade pública está sendo plenamente exercida em todos esses campos, o sistema vai estar mais forte para dar respostas em momentos como esse”, analisa Cristiani Machado, pesquisadora e atual vice-presidente de Ensino, Informação e Comunicação da Fiocruz, que pondera: “Mas é claro que esse é um processo contínuo. Para o sistema poder responder a uma epidemia, ele tem que estar constantemente trabalhando nessas várias esferas”.

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