Confusão sanitária

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02 Abril 2020

"Ao apostar no possível risco, jogando com os futuros e derivados, a governança neoliberal mundial acabou se descobrindo desguarnecida em relação a um perigo real e longe de imprevisto, e declarando uma guerra sem ter nem armas nem munição: como ir numa trincheira com os pés descalços", escreve Ida Dominijanni, em artigo publicado por Internazionale, 31-03-2020. A tradução é de Luisa Rabolini.

Eis o artigo.

O deus mercado e seus adoradores batem impacientemente às portas da política para que a emergência do coronavírus seja declarada superada, o bloqueio termine e a economia recomece. Mas, francamente, não se entende o motivo de tanta urgência. A epidemia ainda está em pleno andamento: há alguns dias começaram sinais encorajadores de um achatamento lento da curva, mas por outro lado, no sul, os casos estão crescendo, embora não exponencialmente, e alguns focos ameaçam piorar a situação. Ainda estamos em plena falta de máscaras e testes de detecção, o mínimo que seria necessário para falar sobre a prevenção a novos desastres. Acima de tudo, ainda há muita confusão na política sanitária, e é sobre isso que precisamos falar urgentemente, mesmo como incompetentes, primeiro porque a saúde é um direito fundamental e, portanto, a política sanitária afeta a todos nós e nos autoriza a tomar a palavra: afinal, a reforma da saúde que estabeleceu o serviço nacional de saúde em 1978 foi o resultado de um processo que envolveu a sociedade, não apenas políticos e especialistas. E depois porque, olhando para o filme do último mês, fica claro que foram as estratégias epidemiológicas e de saúde que determinaram aquelas institucionais e políticas (Conte: "Sempre operamos seguindo as indicações de nosso comitê científico"), o que significa que não se pode avaliar a eficácia das últimas sem entrar no mérito das primeiras.

Sabemos alguma coisa, e sabíamos

Primeira questão. Pouco se sabe sobre esse vírus, e isso certamente deve ser lembrado ao julgar incertezas e oscilações das estratégias de enfrentamento científicas e políticas. Mas agora sabemos algo sobre a epidemia. E já sabíamos algo antes, desde os relatórios internacionais do início do século que alertavam para o risco iminente ("Não se trata de se, mas de quando"). Parece até que na Itália existisse desde 2010, no papel, um plano antipandêmico nacional e relativos planos regionais, nunca implementados e nunca atualizados. Assim, o risco havia sido anunciado e foi ignorado ou retirado, presumivelmente por razões orçamentárias, até o início dos primeiros casos, não apenas na Itália, mas em toda a Europa e nos Estados Unidos, apenas para citar os países ocidentais.

Em nenhum lugar havia alguma estratégia, em todo lugar se repete a mesma cadeia comportamental de subestimação, negação, alarme atrasado, ausência de precauções preventivas; em todo lugar, faltavam e faltam máscaras (exceto na China, cuja produção foi deixada sob monopólio), respiradores, equipamentos de segurança sanitária.

É verdade que o intruso nos pegou de surpresa e não estávamos preparados, mas não se pode dizer que esse despreparo tenha sido inocente, nem na Itália nem em outros lugares. Ao apostar no possível risco, jogando com os futuros e derivados, a governança neoliberal mundial acabou se descobrindo desguarnecida em relação a um perigo real e longe de imprevisto, e declarando uma guerra sem ter nem armas nem munição: como ir numa trincheira com os pés descalços.

A pandemia global coloca na agenda a globalização das políticas de saúde mais que sua nacionalização.

Segunda questão. O vírus, como sabemos, causa pneumonia severa nos casos mais graves que podem levar rapidamente à morte e que requer hospitalização em terapia intensiva. Nesse “rapidamente”, reside sua pérfida capacidade de colocar em xeque os sistemas de saúde, que não suportam uma hospitalização tão massiva. Mas o vírus também tem uma pérfida inteligência para testá-los, os sistemas de saúde, e mostrar seus pontos fracos que o discurso político e midiático convencional tende a esconder sob a exaltação do heroísmo da equipe do hospital. Exaltação, é supérfluo dizer, sacrossanta: quem conhece um médico, um anestesista ou um enfermeiro sabe pelos seus relatos em que condições inaceitáveis em termos de segurança pessoal estejam trabalhando, com que profissionalismo e generosidade e com que carga de estresse psicológico e emocional. Isso não está em discussão, nem a gratidão comovida que todos sentimos por eles. Em vez disso, devem ser postos em discussão os limites que o sistema está revelando, apesar de seu heroísmo. Dois acima de tudo.

Os limites da "autonomia" regional

Em primeiro lugar, um sistema nacional de saúde como aquele que ainda temos na Itália, apesar dos cortes insensatos a que foi submetido, não pode suportar um dualismo exasperado como o norte e o sul.

O pesadelo de que a epidemia afete as regiões sul com a mesma virulência que as do norte e destrua estruturas hospitalares muito mais frágeis que as do norte, somou-se e ainda se soma à angústia pela tragédia que está ocorrendo nas zonas mais afetadas e determinou escolhas políticas fundamentais, como a de estender o bloqueio a todo o território nacional, incluindo as regiões onde o contágio era mais baixo, mas o sistema de saúde mais frágil. E é devido às condições estruturais do dualismo norte-sul, não apenas a uma irresponsabilidade bastante ressaltada, os incautos retornos para casa de Milão e arredores dos estudantes do sul que arriscaram e ainda arriscam de provocar novos surtos no sul.

O dualismo socioeconômico territorial é a negação factual do universalismo de princípio do sistema sanitário e provou ser de composição muito difícil em uma situação de emergência nacional e global. Desnecessário dizer que a "solução" da autonomia diferencial regional, um dos pontos fortes da disputa política até um segundo antes da catástrofe, apenas o acentuaria. E, portanto, deve ser retirado sem 'ses' nem 'mas', mas ainda mais depois de uma pandemia global que coloca na agenda a globalização, mais que a nacionalização, das políticas sanitárias.

Por outro lado, deve-se notar que, na emergência Covid-19, o sistema de saúde mostrou limites e ineficiências justamente nas regiões do norte, onde é considerado de excelência. Como no modelo lombardo, caracterizado, além da parceria pública e privada, que nessa circunstância não ajudou, por um forte centralismo hospitalar especializado em detrimento da medicina básica e dos controles locais. Novamente, não se trata de deixar de reconhecer o esforço titânico dos hospitais lombardos para enfrentar uma emergência muito mais cruel do que se imaginava.

Mas se a epidemia progredir, embora com uma diminuição relativa, apesar do bloqueio; se, ao que parece, os infectados com sintomas leves ou assintomáticos são muito mais do que os detectados com os testes reservadas aos sintomáticos graves a serem internados; se, como emerge de uma trágica sequência de depoimentos, muitos morrem em casa sem poder acessar hospitais e sem diagnóstico, fica cada vez mais claro que um modelo baseado em uma vanguarda hospitalar sem uma retaguarda territorial de diagnóstico, prevenção e terapia não se sustenta.

A complementaridade entre as instalações hospitalares e a medicina local também é um dos pilares abandonados pela reforma da saúde de 1978, mas vamos deixar assim e voltar para nós.

Pode haver um uso democrático e não autoritário ou totalitário das tecnologias de monitoramento e mapeamento?

Segundo o virologista Andrea Crisanti, consultor da região do Vêneto, a batalha contra uma epidemia não se vence nos hospitais, mas nas ruas, com a "vigilância ativa" dos clínicos gerais que monitoram o contágio tratando os sintomáticos em quarentena e buscando através de seus contatos os assintomáticos, com um uso em círculos concêntricos dos testes de detecção. O que permitiria, entre outras coisas, e crucialmente, obter uma medida mais credível do contágio real do que aquela oficial, com base nos testes e na contagem apenas dos sintomáticos e, portanto, na ocultação da armadilha maior, que é dos positivos assintomáticos que continuam a transmitir o vírus sem o saber, fora de casa e principalmente na família, de forma que as famílias corram o risco de se transformar em focos.

O Vêneto se move de acordo com esse método de mapeamento e vigilância territorial. A Lombardia, por sua vez, anunciou, há alguns dias, uma mudança de abordagem, com um aumento na mobilização dos clínicos gerais (que, no entanto, juntamente com os médicos hospitalares, são uma categoria dizimada pelo contágio).

A província de Siena decidiu, por conta própria, estender o uso dos testes de detecção. Mas, como é evidente, e como o diretor do Instituto Sacco em Milão reiterou na TV, essa mudança de abordagem seria urgente no centro-sul, onde o contágio não é (ainda) exponencial e, dessa maneira, poderia ser contido sem sobrecarregar as frágeis estruturas hospitalares.

Por que, então, no sul, não se segue clara e publicamente nessa direção, em vez de continuar bloqueando com a polícia os municípios onde surgem os focos, ou aguardar a saturação hospitalar que mais cedo ou mais tarde fatalmente acontecerá? Porque os testes são escassos, vão dizer. Ou por que faltam diretrizes claras sobre políticas de saúde? Ou por que cada região, cada província, cada município tem o direito de fazer o que deseja ou o que pode, de acordo com o critério neoliberal da medicina do tipo faça você mesmo?

Chegam boas notícias, de novos testes que poderiam verificar a presença de anticorpos naqueles que já contraíram o vírus ou é imunizado: seriam fundamentais para as estratégias de saída do bloqueio. Os Estados Unidos e a China os produzem, e na Itália a já começou a corrida das regiões central e norte para garanti-los. Os imunologistas do CNR informam que isso não serve e que é necessário um protocolo nacional: o que política diz?

Comparando modelos

Terceira questão. A Itália seguiu o modelo de bloqueio chinês, após o qual todos os outros países ocidentais, uns mais outros menos, o seguiram. Na verdade, inevitavelmente a seguimos pela metade: porque a China fechou apenas uma província e, ao contrário, a Itália teve que fechar o país inteiro, porque lá o isolamento era mais rígido do que aqui e porque os métodos pelos quais o isolamento foi imposto lá - dos clássicos métodos policialescos às tecnologias de vigilância: rastreamento de dados pessoais, câmeras, drones, reconhecimento de voz e facial - não são (ainda?) todos possíveis de serem propostos em uma democracia como a nossa.

Mas o modelo chinês não era o único possível: havia também o da Coreia do Sul, que por sua vez é um país democrático e não fechou nada, mesmo assim conseguiu domar a epidemia. Na Coreia do Sul, identificam os sintomáticos, mesmo leves, com testes que podem ser facilmente executados na rua enquanto se está no carro, isolam-nos em quarentenas seletivas e rastreiam seus contatos através de cartões de crédito, a geolocalização dos smartphones e das câmeras de vídeo, detectando assim o mapa preciso do contágio e também rastreando os assintomáticos. Por fim, usam aplicativos programados para informar a todos onde estão os riscos de contágio.

Como sabemos, o método funcionou: a Coreia do Sul está atualmente fora da epidemia, e aqueles que estudaram de perto o experimento sul-coreano enfatizam que o uso de dados pessoais anônimos - temporários, direcionados à emergência da Covid-19, público e compartilhado - não teve as características autoritárias que apresentou na China.

Pergunta: O governo italiano escolheu a via chinesa intencionalmente ou sem pensar, sem levar em consideração aquela coreana? E se a escolheu intencionalmente, as opções em campo não deveriam ter sido informadas e avisada a opinião pública, de acordo com o critério de transparência tantas vezes evocado e reivindicado por Conte? Apenas alguns dias atrás, quando as mídias sociais se interrogavam há pelo menos uma semana sobre a comparação entre as vias chinesa e sul-coreana, o consultor do ministro da Saúde Walter Ricciardi, em uma entrevista no final da noite em uma rede de notícias, disse ter analisado o método coreano e ter-se convencido a recomendá-lo ao governo, e anunciou o edital, depois lançado no site do ministério, para o desenvolvimento de aplicativos de telemedicina, atendimento domiciliar a pacientes, monitoramento ativo do risco de contágio, o que serão avaliados em relação à sua eficácia e compatibilidade com a proteção da privacidade. Em que ponto está a oferta de aplicativos e sua avaliação?

Além da proteger da privacidade, a adoção dessas tecnologias é compatível com as infraestruturas existentes na Itália (a rede já entrou em colapso pelo improviso uso extensivo de teletrabalho), bem como com a taxa de alfabetização digital de nosso país, certamente muito inferior ao da Coreia do Sul, Taiwan ou Cingapura? Pode existir um uso democrático e não autoritário ou totalitário dessas tecnologias? Seria possível, com as informações corretas, diminuir a taxa de alarme tecnofóbico daqueles que temem a coleta dos dados confidenciais para fins de saúde e depois os repassa continuamente na Internet para fins comerciais?

Em vez de fixar-se na contraposição entre segurança da saúde e necessidades da economia, como ocorreu no início da epidemia, causando flutuações deletérias e como volta a acontecer agora, o debate público deveria girar em torno dessa ordem de questões.

O que provavelmente logo se tornará decisivo, porque está claro que a solução tecnológica é a única alternativa que temos a uma clausura inevitável na fase de explosão do contágio, mas certamente difícil de prorrogar se e quando deixarmos essa fase. Mas o vírus continuará circulando e teremos que retornar ao isolamento toda vez que novos surtos começarem ou a curva epidêmica corra o risco de aumentar novamente.

A escolha é entre o remédio medieval da quarentena, baseado na segregação dentro de muros que nunca são grossos o suficiente para impedir que um vírus os penetre, e o uso de uma tecnologia que, tendo a mesma forma viral do "inimigo", talvez seja mais adequada para acompanhar e contrastar sua expansão. Mas é também entre a disposição psicológica e política à condição bélica do cerco - ainda que puramente defensivo - contra um agente externo, e a disposição psicológica e política a uma vigilância que o esquiva e o supervisiona com a consciência de que agora está dentro da nossa espécie, e restará entre nós até negociarmos com ele alguma forma de convivência pacífica ou de imunização.

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